【摘要】 目的 为保障儿科药学服务质量，提高儿科药师的知识结构，建立儿科药师用药咨询的培训课程。 方法 通过儿科药师岗位胜任能力现状的问卷调查结合德尔菲法专家问卷调查，统计分析调查数据，筛选和提 取儿科药师用药咨询培训课程 。结果 全国共 113 名药师参与现状调查，有效回收率 75. 33% 。结果显示，儿 科咨询药师缺乏标准化流程，在药物临床应用、疾病诊疗规范及人文沟通等方面有改进需求 。对全国 21 位专家 进行 2 轮德尔菲法问卷调查，每轮专家积极系数均为 100% 。专家权威系数(Cr)分别为 0. 81 ±0. 10 和 0. 81 ± 0. 11，专家协调系数分别为 0. 27 和 0. 40 。最终筛选出 14 条关键指标均符合重要度评分均数( x)≥4. 0 分，变异 系数(CV)<0. 25，不重要度百分比(R)<50%，纳入率(P)>70% 。结论 药师对培训课程需求度强，专家意见集 中度高 。2 种调查问卷法结合，可以系统、综合地筛选出儿科药师用药咨询的培训课程，方法可信度高。
随着人们生活水平的提升，儿童用药安全性和有 效性等问题越来越受到重视 。 目前很多药品缺乏儿童 有 效 剂 量 ，儿 童 中 毒 的 各 类 情 况 中 药 物 中 毒 占 32. 94%，而且有 60% 的药品是家长给孩子自行服用[ 1 ] 。2011 年卫生部、国家中医药管理局和总后勤部 卫生部联合印发《医疗机构药事管理规定》[ 2 ] ，强调药 学技术人员要开展以患者为中心，以合理用药为核心 的临床药学工作 。但目前药学技术人员知识的储备 和积累仍未针对化、统一化与标准化[ 3 ] 。咨询药师缺 乏 准 入 门 槛 ，没 有 相 关 的 岗 位 统 一 认 证 考 试 和 培 训[ 4 ] ，导致药师水平参差不齐 。而且有关儿科咨询药 师的关注度和培训很少 。本研究通过现状调查结合 德尔菲法专家问卷调查建立儿科药师用药咨询培训 课程，以期为提高儿科药师业务和人文素养，更好地 提升用药咨询的服务质量，带动医院药学事业的发展 提供参考。
本研究于 2021 年 6 月和 10 月分别针对药师和 专家开展问卷调查 。其中药师组参与用药咨询现状 调查，专家组参与德尔菲法用药咨询培训的核心指标 筛选。
药师组纳入标准：①从事用药咨询的药师；②工 作单位为儿童医院或从事儿科用药咨询的药师 。专 家组的选定影响结论的权威性及科学性[ 5 ] ，因此要求 专家组的纳入标准：①具有 5 年以上相关工作经验； ②具有较高的专业水平的药师；③工作单位为儿童医 院或从事儿科相关的药学专家；④专家所属区域为市 级医疗机构。
1. 2 方法
1. 2. 1 儿科咨询药师的现状调查 通过电子问卷形 式对药师开展用药咨询现状的调查 。问卷主要内容 分为 3 个方面：①咨询药师的基本情况；②药物咨询 培训及工作现状；③培训课程需求 。对问卷及时回收 并统计分析，总结目前儿科咨询药师能力现状及培训 需求，为德尔菲法建立咨询药师课程提供参考依据。
1. 2. 2 建立咨询药师课程 问卷设计：通过查阅相 关文献[ 6-7 ] ，总结国内儿科咨询药师的胜任能力情况。 访谈相关专家并集中讨论，结合前期药师问卷调查， 汇总和整理 4 个一级条目和 17 个二级条目 。专家咨 询问卷共 3 部分内容，①专家咨询函：介绍研究目的、 研究内容和方法；②专家自评表：包括专家基本情况、对内容的熟悉程度以及评价指标判断依据；③儿科药 师 用 药 咨 询 培 训 课 程 体 系 评 分 表 ：内 容 分 为 二 级 指标。
问卷发放及回收：本研究于 2021 年 10 月至 12 月，对全国 21 位专家进行 2 轮德尔菲法问卷调查[ 8 ] 。 通过电子邮件形式发放问卷，要求专家 7 d 内反馈调查 表 。 直 至 指 标 评 分 达 成 一 致 ，形 成 最 终 的 课 程 大纲。
信息条目筛选：专家对列出的二级条目每条信息的 重要程度进行评分 。采用 Likert 等级度量法，分为 5 个程度等级，即非常重要、重要、比较重要、一般、不重 要，分别计为 5、4、3、2、1 分，并计算每个指标的均数 ( x)、标准差(SD)、中位数(MD)、变异系数(CV)、不 重要百分比( R)。 其中 x 值表示条目重要度的平均 值，CV值表示专家意见的集中程度，R 值表示指标的 不重要性百分比(包括不重要、一般)，所有选中指标 需符合 x≥4. 0 分，CV<0. 25 和 R<50%[ 9 ] 。本研究在 满足以上条件基础上，引入专家对条目是否采纳的情 况统计，P值表示各个条目的纳入率，最终纳入儿科药 师用药咨询培训课程的指标需同时满足 x≥4. 0 分、CV <0. 25、R<50% 和 P>70%。
1. 2. 3 统计分析 采用 SPSS 23. 0 对 2 轮专家咨询 结果进行数据统计 。计数资料用频率和百分比描述； 计量资料以均数 ± 标准差表示；专家参与积极系数用 率表示；专家权威性以专家权威系数(Cr)进行评价； 专家意见的集中程度，采用 x 和 R 进行评价；专家意见 的变异程度以 CV和协调系数进行评价。
2021 年 6 月针对全国儿科咨询药师共发放问卷150 份，回收问卷 113 份，有效回收率为 75. 33% 。药 师的基本情况及问题需求见表 1和表 2。
2. 2. 1 专家的基本情况及积极系数 本研究共进行2 轮专家问卷调查 ，每轮发放问卷 21 份 ，回收问卷21 份，回收率 100%。21 位符合条件的专家基本情况 如下，学历为本科5人(23. 81%)、硕士13人(61. 90%)、 博士 3 人(14. 29%)；职称为主管药师 6 人(28. 57%)、副主任药师10 人(47. 62%)、主任药师5 人(23. 81%)； 工 作 年 限 小 于 10 年 2 人(9. 52%)、11~ 15 年 9 人 ( 42. 86%)、16~20 年 4 人( 19. 05%)、21~30 年 3 人 ( 14. 29%)、30 年以上 3 人( 14. 29%)。
2. 2. 2 专家权威系数 Cr 以自我评价为主，专家权 威程度越高，其可信度越高 。 Cr 是专家的学术水平 (Q1)、判断依据系数(Q2)、熟悉程度系数(Q3)的算 术平均值，即 Cr=(Q1+Q2+Q3)/3[ 10 ] 。本研究中，专 家学术水平根据职称分别赋值主任药师 0. 9 分、副主 任药师 0. 7 分、主管药师 0. 5 分、药师 0. 3 分和无职称0. 1 分；判断依据包括 4 个维度：理论分析、实践经验、 同行了解和直观感受，每个维度根据对专家判断影响 程度的大小分为大、中、小 3 个层次，赋值情况为理论 分析(0. 3、0. 2、0. 1 )、实践经验(0. 5、0. 4、0. 3 )、同行了解(0. 1、0. 1、0. 1 )、直观感受(0. 1、0. 1、0. 1 )。 专 家对条目的熟悉程度分为很熟悉 0. 9、比较熟悉 0. 7、 一般 0. 5、不太熟悉 0. 3、不熟悉 0. 1 。本研究 2 轮问 卷的专家学术水平均为 0. 71 ±0. 14，判断依据系数分 别为 0. 95±0. 05 和 0. 94±0. 08；熟悉程度系数分别为 0. 78±0. 12 和 0. 79±0. 12，Cr 分别为 0. 81 ±0. 10 和 0. 81 ±0. 11。
2. 2. 3 专家协调系数 协调系数反映不同专家对每 项指标给出的评价意见是否具有一致性 。专家协调 系数在 0 ~ 1 之间 ，其值越大说明专家协调程度越 高[ 11 ] 。2 轮专家协调系数分别为 0. 27 和 0. 40。
2. 2. 4 儿科药师用药咨询培训课程筛选结果 第一 轮专家问卷剔除不符合标准的条目，同时根据专家意 见新增“收集患者信息及病史”“患者对咨询结果依从 性的评价”“转诊时机”3 个二级条目，并再次进行第二 轮问卷调查 。第二轮共保留 4 个一级条目和 14 个二级条目，此时专家意见一致性较高，形成最终的儿科 药师用药咨询培训课程的核心大纲，见表 3。
本研究调查结果显示，儿科咨询药师存在以下方 面的问题。
第一，咨询药师没有准入门槛 。多数药师工作经 验少，接近半数工作年限不满 2 年 。咨询药师同时担 任调剂和临床药师等多个职位，没有足够的时间和精 力专注于药物咨询工作 。61. 06% 的咨询药师从未参加过相关的培训课程及考试，且目前国内没有统一的 执业证书 。张伟霞等[ 4 ] 通过回顾 3 年的门诊咨询记录 单，总结建议设立咨询药师准入门槛 。建议咨询药师 本科临床药学专业或者药学专业至少有 2 年工作经 验，并接受临床药师规范化培训 。上岗前建议完成半 年以上内科轮转，方可更好地解决各个科室的用药问 题 。此外，可结合医院的特色，自行开展岗前资格考 试，保证药师的业务水平。
第二，药师知识储备不够 。90% 以上的咨询药师 经常或者偶尔遇到不了解的用药咨询问题 。韩燕侠 等[ 12 ] 对 1188 例儿童用药咨询记录分析显示，咨询药师遇到复杂性、专业性问题占比较高。主要包括药品用 法用量及特殊剂型使用方法占 35. 86%，药品的作用 与适应证占 20. 62%，药品使用注意事项占 18. 27%。 其他浅显问题较少，如药品说明书解读占 0. 93%，药 品管理占 0. 76% 。可见，该岗位对药师的专业能力要 求较高 。咨询药师不仅需要丰富的药学知识，还应具备临床医学及药动学方面的知识，结合检查和生理生 化指标，综合分析用药问题。
第三，工作缺乏标准化流程 。只有少数咨询药师 有工作记录 。对于咨询的问题，不同的药师答案不尽 相同 。除查阅相关文献或书籍，部分药师可通过网页 或者咨询同事等途径寻找答案 。可见，回答的内容缺 乏权威性及可靠性，严重影响药学服务的质量 。 目前 关于药物咨询的工作流程，多家医院都在实践中探索 经验 。林光勇等[ 13 ] 将流程分成 4 个步骤：①了解患儿 基本情况；②明确家长咨询的主要问题；③分析病情 和用药情况；④陈述观点，给出建议 。同时，建立咨询日志和药物咨询记录表 。此外，全国儿科医院可以建 立并共享咨询问题的标准知识库，使全国药师建立沟 通，不断探讨更新知识库。
第四，咨询药师培训改进需求度大 。调查显示， 药师认为个人在诸多方面有欠缺，如药物临床应用、 疾病的诊疗规范等 。少数参加过咨询培训的药师每 年也仅有 1~2 次的继续教育，知识更新滞后 。我国一 线城市，咨询药师主要通过住院药师规范化培训完 成[ 14 ] ，其中儿童群体用药咨询的培训模块稀缺 。很多 偏远地区并没有普及住院药师规范化培训 。美国的 药师本科教育注重实践，有为期 1 年的实习期[ 15 ] 。我 国药师培养多停留在理论知识，工作后在实践中积累 经验导致咨询药师成长周期长，且带教老师的能力和 资质无法保证。
询药师的培训课程，以一线儿科药师的实际现状和工 作需求建立条目池，提取的条目具有代表性和普遍 性 。在此基础应用德尔菲法，纳入全国多家儿科医院 的权威药学专家的意见，专家权威系数高于 0. 8，评价意见具有可信性。在专家问卷测评中，经传统德尔菲法 评价标准(x ≥4. 0 分，CV<0. 25，R<50%)筛选出 15 条 二级条目符合规定 。但研究结果发现，个别符合条件 的条目专家意见分歧较大，有 38% 的专家不建议将该 条目纳入最终的培训课程 。 因此，引入纳入率概念， 即专家是否同意将该条目纳入到最终的培训课程，纳 入率需在 70% 以上 。经改良后的评价方法进一步剔 除掉 1 个不符合的条目，最终纳入指标的重要程度评 分平均值均较高 。该方法可避免专家对于指标重要 性的把握不一致，使测评后专家的集中度趋于一致。 但本研究从结果上看，最终确立的 14 个课程条目过 于笼统，只初步形成培训课程的基本框架 。下一步应 在此基础上进一步细化每个条目的具体知识点，涉及具体类别的药物及重点的疾病等，形成最终的细化培 训课程。
综上所述，本研究筛选出的儿科药师用药咨询培 训课程，充分结合实际药师的需求，专家意见集中程 度高，具有代表性和可信性 。该方法学和流程可为其 他培训课程的建立提供借鉴。
何晓金，钟旭丽*，宋远
