摘要： 目的 案例教学法( case ⁃based learning，CBL)是以案例为主导的教学方法，翻转课堂是教学结构与教学流 程颠覆的教学方法，本文旨在探讨翻转课堂联合 CBL 在心内科住院医师规范化培训中的应用效果，以提高教学 质量。方法 选取 2021 年 4 月—2022 年 7 月于蚌埠医学院第二附属医院心内科进行 3 个月规范化培训的 60 名 住院医师为研究对象，按随机数字表法分为观察组和对照组，每组各 30 名 。观察组采用翻转课堂联合 CBL，对照 组采用传统教学法，对比分析 2 种教学方法的教学效果 。3 个月规范化培训结束后，对规培医师进行基础理论考 试、实践技能操作及病例分析的考核并采用问卷调查形式评估 2 种教学方法的效果 。结果 观察组的基础理论 知识成绩[(93．1±5．3)分] 、技能操作成绩[(89．2±10．1) 分] 及病例分析考核[(90．2±6．7) 分] 结果明显高于对照 组的基础理论知识成绩[(88．5±8．9)分] 、技能操作成绩[(81．3±11．4) 分] 及病例分析考核[(85．3±5．9) 分] ，差异 有统计学意义(均 P＜0．05) 。问卷调查满意度调查评分也明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0．05 ) 。结论 翻转课堂联合 CBL 有利于提升心内科规培医师规范化培训的质量，激发规培医师的学习兴趣，提升教学满意度， 提高规培医师的临床解决问题能力、自主自学能力、实践操作技能，有利于未来学习，对提升临床教学效果起促进 作用。
住院医师规范化培训是指住院医师在住院医师规范化培训基地医院中进行的教育培训，是住院医师能 力提升的重要阶段 。心内科疾病专科性强，具有病种 多、危重患者多、疑难病例多、病情进展快的特点 。心 内科规培医师多理论知识掌握程度较高，但临床思维 不足，临床诊断治疗时难以合理运用理论知识，存在容易误诊、难以结合患者实际采取个体化治疗方案的现 象，规培医师在心内科短时间内培训，掌握心内科的常 见病与多发病的诊疗存在困难，因此，需要采用合适的 带教方法使规培医师在有限时间内最大程度掌握心内 科专科知识及临床技能[ 1 ] 。案例教学法( case ⁃based learning，CBL)是一种主张“ 以案例为中心，以问题为 基础，以学生为主体，以教师为主导”的小组讨论式教 学 [ 2] 。翻转课堂改变传统的教学方法，将理论知识放 在课前学习，课堂上师生互动交流，通过答疑解惑、共 同讨论、教师点评等策略促进知识内化[ 3 ] 。本研究旨 在探讨翻转课堂联合 CBL 在心内科住院医师规范化 培训中的应用效果，以寻找适合心内科住院医师规范 化培训的教学方法来提高教学质量 。现将结果报道 如下。
1．1 研究对象 选取 2021 年 4 月 2022 年 7 月于蚌 埠医学院第二附属医院心内科接受住院医师规范化培 训的住院规培医师共 60 名，采用随机数字表法分为观 察组(30 例)和对照组( 30 例 ) ，观察组采用翻转课堂 联合 CBL，对照组采用传统教学法 。2 组规培医师性 别、年龄、规培前考试成绩等一般资料比较差异无统计 学意义(均 P＞0．05 ) ，见表 1 。根据教学大纲，2 组规培 医师均由同一组心内科副主任医师进行授课 。研究对 象均对本研究知情同意，自愿参加本教学研究。
1．2 研究方法 观察组：采用翻转课堂联合 CBL 进行 教学，每周 1 次 。具体方法如下，(1) 教学查房：带教 老师按照《住院医师规范化培训实施办法》，按照教学 大纲要求选取临床上典型的病例，信息完整，带教老师 在教学前将完整的病例资料( 包括患者病史、体格检 查、实验室检查、影像学资料等) 和拟进行与该病例讨 论有关的问题发给本组所有规培医师，列出该病例相 关的知识点和参考书目 。规培医师通过查找资料、观 看视频讲座、阅读电子书及与同学讨论，给出所选择病 例的诊断及诊断依据、鉴别诊断、诊疗方案以及清晰的 临床思路和参考文献 。带教老师根据病例的相关内 容，设置 3 ~ 4 个需要规培医师探讨的问题，告知所有 规培医师教学查房的程序与步骤，以规培医师为主体 进行床边查房，规培医师汇报病史及进行心血管系统 体格检查，由其他规培医师指出汇报的病史及体格检查的不足之处，最后由带教老师进行补充，对不规范的 体格检查进行纠正和示范 。回到医生办公室，以规培 医师为主体，对所查病例进行分析、讨论，明确诊断、诊 断依据以及鉴别诊断，制订诊疗方案，最后由带教老师 进行相关提问和总结 。(2) 病例讨论：将 30 名规培医 师分为 6 个小组，每组选取 1 名组长，分别进行小组病 例讨论 。由带教老师选取心内科典型的临床病例，各 小组进行病史资料分析、诊断及诊断依据、鉴别诊断及 治疗方案的讨论；经所有组员讨论后，由组长汇报该组 的病例分析，给出诊断、诊断依据和鉴别诊断以及诊疗 方案，最后由带教老师进行点评，同时对病例讨论分析 过程中的正确及不足之处进行总结和点评 。(3) 技能 操作培训：由带教老师在教学前 3 d 将技能操作教学 视频及技能操作评分表发给规培医师，让规培医师提 前预习，达到能基本掌握操作的程度 。在培训时规培 医师之间互为考官，分别进行技能操作和相互评分，最 后由带教老师对规培生的操作进行总结与点评，对于 错误的操作予以纠正，并示范正确的技能操作及提醒 规培生实际操作中需注意的细节。
对照组：采用传统教学法，每周 1 次 。传统的病例 讨论是由带教老师根据教学大纲进行授课 。在授课 前，带教老师根据教学大纲进行备课，选取典型病例， 制作多媒体课件，设置病例相关问题，带领规培医师分 析、讨论病例，给出病例的诊断及诊断依据、诊疗方案 等，由带教老师进行总结 。传统教学组采用传统的教 学查房模式，带教教师选择合适的典型病例，进行床旁 示教查房，管床的规培医师汇报病例、体格检查，带教 教师补充病史和体格检查，然后回到办公室带领规培 医师分析、讨论病例，最后由带教教师进行病例的总 结 。技能操作培训部分由带教老师先行讲解操作步骤 及过程，带领规培生观看视频，并予以操作示范，然后 规培医师分别自行练习操作。
1．3 教学效果评估 应用 2 种不同的教学方法，经过 3 个月的心内科规范化培训结束后，对 2 组规培医师 进行出科考核，考核内容包括闭卷基础理论考试、技能 操作考核和病例分析 3 个部分，总分均为 100 分 。培 训结束后采用自行设计的调查问卷对住院规培医师进 行匿名的教学方法满意度调查，调查表总共设有 6 个 问题，分别为认可教学方法、提高自主学习能力、激发 学习兴趣、提高实践操作技能、提高解决临床问题能 力、有利于未来学习，并分别进行统计。
1．4 统计学方法 采用 SPSS 26．0 统计学软件对数据 进行分析 。计量资料以 x ± s 表示，比较采用成组 t 检 验；计数资料以人(％) 表示，比较采用 χ2 检验 。P＜ 0．05为差异有统计学意义。
2．1 2 组规培医师考核成绩比较 观察组的基础理论 考试、技能操作考核及病例分析等各项考核成绩均高 于对照组，差异有统计学意义(均 P＜0．05) ，见表 2。
2．2 满意度问卷调查结果 观察组有 96．6％ 的规培 医师认可翻转课堂联合 CBL，在激发规培医师学习兴 趣和提高解决临床问题能力、提高自主自学能力、提高 实践操作技能、有利于未来学习等方面均优于对照组， 差异有统计学意义(均 P＜0．05) ，见表 3。
心内科疾病以急危重症为主，具有病种较多、病情 复杂、进展迅速、死亡率高、复发率高等特点 。规培医 师在有限时间的心内科规培期间，掌握心内科常见病、 多发病及危重症的诊疗存在一定困难，需要采用合适 的带教方法才能使规培医师最大限度掌握专科理论知 识及临床技能 。带教老师选择有效的教学方法，对规 培医师进行理论知识讲座、教学查房、技能操作、临床 病例分析，可提升规培医师对心内科疾病的诊疗能力。 因此找到一种行之有效的教学方法对提高心内科住院 规培医师的教学质量尤为重要 。传统的教学模式主要 以教师为主导，以传统授课教学方法为主要手段，将理 论知识及带教老师的临床经验传授给规培医师，这种 教学方法枯燥，缺乏规培医师的主动参与，过分依赖带 教老师，且规培医师掌握的知识不够牢固，很难将理论 知识灵活地运用于临床实践，难以提高学生的临床思 维及分析能力，教学满意度较低 。CBL 教学法是在 PBL 教学法的基础上发展而来的，核心是“以病例为中 心，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”的小 组讨论式教学 。其特点是围绕讨论的问题编制综合课 程，教学目标是提高学生的学习主动性和积极性，培养 创新能力，提高临床思维能力及解决新问题的能力。 在住院医师规范化培训中采用 CBL，可使规培医师学 习并掌握与案例相关的基础医学知识，通过师生的交 流沟通培养规培医师分析问题、解决问题的实际能力。国内外多项研究[4 ⁃5] 显示 CBL 在培养学生临床思维、 创新能力、知识综合运用能力等方面具备独特的优势。 通过带教老师的指导，使规培医师深入思考临床典型 病例，并进行分析和讨论，与老师的案例点评相结合， 为住院医师讲解医学相关的知识和新进展[ 6] ，在整个 临床病 例 的 诊 断 和 决 策 过 程 中 将 所 学 知 识 融 会 贯 通 [ 7 ⁃8] 。CBL 教学可通过实际案例的导入来巩固理论 知识的学习，能同时提高学生的临床思维和技能操作 能力[ 9 ] 。规培医师在心内科培训的时间较短，接触的 病种有限[ 10] 。通过更多典型病例的导入，使规培医师 主动发现问题，进而提高分析和解决问题的能力，但 CBL 也有不足之处，如教学过程时间长，学生的基础知 识理论水平、自主学习和临床分析解决问题的能力不 同导致教学效果不佳，达不到预期的教学效果。
翻转课堂是一种探索化学习的教学模式，目的是 使学生更好地参与教学过程，学习上更加灵活、主动。 翻转课堂模式是教学结构与教学流程的颠覆，将引发 教师角色、管理模式、课程模式等一系列改变 。国内外 已有许多文献[11 ⁃ 12] 证明翻转课堂能够在学生的学习中 起到积极作用 。翻转课堂有利于教师授课，老师根据 不同学生需求，有针对性地调整教学方向[ 13 ] 。翻转课 堂虽然对提高规培医师的自主学习、解决临床问题等 方面有明显优势，但也存在着缺陷，对于基础知识薄弱 的住院医师，其主观能动性不足，每名学生的自学能力 以及课堂参与度不同，如果没有老师监督与验收，较难 达到理想的教学成果[ 14] ，也会影响学生的学习效果。 若采取混合式教学模式，将翻转课堂与 CBL 联合，可 以将理论和其相关的典型案例密切结合，避免单纯学 习理论知识的枯燥以及单纯学习案例时与理论知识的 脱离[ 15 ] 。通过翻转课堂将 CBL 各环节中的“课上”与 “课下”进行翻转，根据教学大纲，由带教老师选取教 学典型案例并设计病例相关讨论题目、课件或录制视 频上传到教学平台或者微信群；课下，规培生在课前查 找资料，观看教学视频，进行学习讨论和提前分组交 流；课上，规培生分组讨论问题，教师答疑解惑，师生互 动交流学习，这种教学模式激发规培生学习的兴趣，提 高了临床教学效果。
本研究将翻转课堂联合 CBL 用于心内科的规培 医师，结果显示，观察组有 96．6％的规培医师认可翻转 课堂联合 CBL 方法，90．0％及以上的规培医师认为此 教学模式能激发学习兴趣、提高解决临床问题能力、提 高自主自学能力、提高实践操作技能，有利于未来学 习 。翻转课堂联合 CBL 通过实际案例分析，教学查房 及病例讨论，促进规培医师理论基础及临床技能水平的提升，有利于激发规培医师的学习兴趣；培养规培医 师的临床思维及解决问题的能力，增加教学满意度；提 高临床教学效果，实现教学目标 。但本研究规培医师 人数有限，样本量偏少，在今后的教学研究中将进一步 改进。
综上所述，翻转课堂联合 CBL 可有效提升心内科 住院医师规范化培训的临床教学质量，提高教学满意 度，还有助于优秀带教团队的培养。
葛君1 ，宣玲2 ，沙莎1 ，陆宇1 ，王茂松1 ，汪朝晖1 ，李逸峰1 ，汝冬梅1
