【摘 要】 目的：探讨基于NNN链接(护理诊断、护理结局分类与护理措施分类有机链接)的护理程序在心内科“健康维持无效”中的应用效果。方法：选取医院心内科被诊断为“健康维持无效”的患者 190 例作为研究对象，通过住院号随 机分成对照组和研究组，每组各 95 例。对照组患者采用传统护理干预方法，研究组患者采用基于NNN链接的护 理程序进行干预。分别在出院时、出院后 1 个月对两组进行“健康维持无效”护理结局测评与SF-36 问卷调查，对 比分析两组结果。结果：护理结局评分：出院时，两组进行了 16 个护理结局的测评，研究组患者在“知识：治疗方 案”“照顾的自我指导”“社会支持”等 3 个护理结局指标与对照组差异均无统计学意义( P＞ 0.05)，其余 13 个 护理结局指标的得分均显著高于对照组( P＜ 0.05) ；1 个月后随访：SF-36 评分结果表明，研究组患者除了“躯体 疼痛”与对照组差异无统计学意义外( P＞ 0.05)，其他 7 个维度研究组评分均显著高于对照组( P＜ 0.05)。结论： 基于NNN链接的护理程序可以提高“健康维持无效”患者的护理结局。
心血管内科(简称心内科)是各级医院大内科为了诊疗心血管疾病而设置的一个临床科室， 治疗的疾病包括冠心病、高血压、心律失常、心力 衰竭等心血管疾病。心内科诊治疾病大部分为慢 性病，病程长、病况复杂，治疗方法不仅包括用药， 还有饮食、运动、情志等多方面的控制，而这些防 治措施需要长时间的管理，因此需要较高的健康 自我维护水平，然而研究结果表明，心内科患者的 知信行水平较低[1]，常出现健康维持无效(Health Maintenance，Ineffective)的 状 态。健 康 维 持 无 效 是北美护理诊断协会护理诊断(NANDA)中给出 的护理诊断，其定义是指不能识别、处理和(或) 寻求帮助以维护健康[2]。有研究表明，健康维持无 效与依从性等显著相关[3]，有学者指出，健康维持 无效应及时给予干预。以往标准化的护理干预方 案中，常将护理诊断、护理结局、护理措施相结合， 目前应用较多的就是NNN链接(护理诊断、护理 结局分类与护理措施分类有机链接)护理程序[4] ， 其中给出了 15 个护理结局和百余条护理措施。本 研究基于NNN链接中的护理诊断、护理结局与护 理措施的护理程序，对心内科的患者进行干预，取 得了较好的结果，现将其简述如下：
1.1 一般资料 选取 2020 年 1 月-2022 年 6 月在 本医院心内科进行诊治的 200 例患者作为研究对 象。①纳入标准：年龄大于等于 18 岁且小于等于 80 岁；符合住院期间对患者进行护理诊断，符合 NANDA-I中有关健康维持无效的定义[5]；患者同 意本研究并签署知情同意书。②排除标准：合并严 重认知功能障碍；合并精神病或有精神病史；拟住院时间小于等于 7 天或大于 28 天；主观、客观原因 退出本研究者。
1.2 分组 将符合纳入标准的研究对象通过住 院号随机分成对照组和研究组，每组各 100 例，其 中对照组有 1 例患者因为实际住院时间小于 7 天 而被剔除研究，1 例住院时间大于 28 天被剔除研 究，随访时失访 3 例剔除本研究；研究组有 4 例患 者因为实际住院时间小于 7 天而被剔除，随访时失 访 1 例而被剔除本研究。两组患者基本临床资料 如下：①性别分布：对照组男性 52 例、女性 43 例， 研究组男性 57 例、女性 38 例。②年龄分布：对照 组患者年龄(56.23±13.36)岁，研究组患者年龄 (55 .98±12.68)。③文化程度：对照组小学文化及 以下 1 例、初中文化 15 例、高中文化 42 例、大专及 以上文化 37 例；研究组小学文化及以下 1 例、初中 文化 12 例、高中文化 42 例、大专及以上文化 35 例。 ④婚姻状况：对照组已婚 86 例、其他 9 例，研究组 已婚 81 例、其他 14 例。⑤吸烟：对照组吸烟 36 例、 不吸烟 59 例，研究组吸烟 37 例、不吸烟 58 例。⑥ 饮酒：对照组饮酒 20 例、不饮酒 75 例，研究组不饮 酒 23 例、不饮酒 72 例。⑦医保：对照组居民医保 61 例、职工医保 34 例，研究组居民医保 65 例、职工医 保 30 例。⑧疾病分布：对照组缺血性心脏病 33 例、 高血压 29 例、其他类型心脏病 28 例、其他疾病 24 例，研究组缺血性心脏病 32 例、高血压 25 例、其他 类型心脏病 21 例、其他疾病 26 例。⑨病程：对照组 患者的平均病程(8 .36±4.26)个月，研究组患者的 平均病程(8.36±4.65)个月。两组患者的一般资 料差异均无统计学意义(P＞ 0.05) ，具有可比性。
1.3 方法
1.3.1 对照组 对患者进行护理评估和观察，并 通过评估、观察结果进行护理干预，如注意观察患者血压、心率、心律变化和药物的不良反应，严格 遵医嘱给药；根据患者病情决定体温、脉搏、呼吸、 血压测量次数；根据患者的呼吸困难程度及发生 的原因选择正确的给氧方式；按医嘱要求指导患 者饮食、运动、休息等护理；做好心理护理，消除患 者不必要的精神负担，与其家属一起鼓励患者，帮 助其梳理战胜疾病的信心；向患者及其家属宣传 有关心血管疾病的防治与急救知识。
1.3.2 研究组 根据护理程序的标准步骤— 护理 评估、诊断、计划、实施和评价对患者进行护理[6]， 其中涉及的护理诊断、护理措施与护理结局参考 吴袁剑云主译的《护理诊断、结局与护理措施(第 二版)》中与“健康维持无效”相关的内容。
1.3.2.1 成立“健康维持无效”测评小组 选取在 心内科工作 10 年以上的护理人员与对标准化护理 语言有一定研究的高学历(本科及以上)护理人 员 2 名作为护理评估、护理结局指标测评人员，主 要职责：①制定心内科“健康维持无效”护理结局评 测表：根据NNN链接中护理诊断“维持健康无效” 的 15 个护理结局进行删减(学生健康状况) 、增 加(依从性、护理满意度)后得出包括“健康信念： 感到有资源利用”“健康促进行为”“寻求健康行 为”“知识：健康行为”“知识：健康促进”“知识： 健康资源”“知识：治疗方案”“参与卫生保健决 策”“个人健康状况”“危险检测”“自理状态”“照 顾的自我指导”“治疗行为：疾病或损伤”“社会支 持”等 16 个护理结局指标作为维度，制定共计 230 个条目，每个条目采用李克特 5 级评分法，分值越 高说明该护理结局越好。②制定“维持健康无效” 患者护理程序框架。③参与研究组护理的护士进 行有关“健康维持无效”概念、范畴以及对应的护 理结局、护理措施等培训。④对协助研究组患者的 责任护士制定护理计划与护理措施的干预方案。
1.3.2.2 护理程序
1.3.2.2.1 护理评估、护理诊断 患者入院后，根 据本科室新入院/转入患者护理评估表进行入院 评估，同时“健康维持无效”测评小组对其进行“健 康维持无效”的护理诊断。
1.3.2.2.2 护理计划 根据“健康维持无效”护理 结局评测表(除护理满意度、依从性)对患者进行 测评，以确定患者存在的护理问题。根据测评结果 制定个性化的“健康维持无效”护理计划。护理计 划包括必要护理措施与非必要护理措施。前者是 必须要实施的，而非必要措施则根据患者治疗情 况以及护理工作内容进行选做。
1.3.2.2.3 护理措施 实施护理措施的形式主要 分为知识宣讲与答疑、运动与饮食干预、心理与认知行为干预 3 种。①知识宣传与答疑：患者的疾病 得到确诊或患者治疗方案得到确认后选取一个患 者心情相对放松的时间对患者进行疾病知识、相 关治疗方法、药物知识以及运动、饮食、情绪疗法 的科普宣讲。每个护理程序周期至少进行一次知 识宣传。除了第一个周期进行较为全面的知识宣 传后，在之后的护理程序周期中利用查房的时间 对患者进行简单知识掌握程度了解，责任护士根 据初步了解给予患者答疑和相关知识的查漏补缺 宣传。对于同种疾病者进行每周一次的“大课宣 讲”。②运动、饮食干预：心内科的患者大多需要 运动、饮食的配合治疗。在每个护理程序中为同病 种疾病的患者进行运动、饮食方面的集中干预，并 在每天早上查房时向患者及其家属问询运动、饮 食方面的执行情况。③心理与认知行为干预：根据 护理结局测评结果，与患者进行针对性的接触与 沟通，鼓励患者说出自己的困惑与感受、需求与目 标，予以患者正向积极的情绪引导，通过倾述、同 理心等方法降低患者的负面情绪。
1.3.2.2.4 护理评价 待护理措施实施完毕 1 周 之后，“健康维持无效”测评小组再次通过护理结 局测评表(所有条目)对患者进行评价，通过测评 结果找出哪些问题已经解决，哪些问题还未解决， 哪些是新出现的问题。对于未解决或再次出现的 新问题进行下一个护理评估、诊断、计划、实施和 评价的护理程序。
1.4 评估指标 所有患者在入院时、出院时进行 评估。①接受心内科“健康维持无效”护理结局测 评，分值越高，说明护理结局越好。② 1 个月后随 访，对患者进行中文版健康调查简表(SF-36 量 表)的评估。包含了生理机能、生理职能、躯体疼 痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能、精 神健康 8 个维度，得分越高生活质量越好。
1.5 统计学方法 将数据录入SPSS 23.0 统计学 软件进行分析，双人录入，一人录入一人检查。符 合正态分布的计数资料采用卡方检验，计量资料 采用t检验，P＜ 0.05 表示差异具有统计学意义。
2.1 两 组患者 护理 结局 评 分比 较 入 院时，两 组患者进行了除依从性、护理满意度以外的 14 个 护理结局测评，两组患者各护理结局的评分结果 差异均无统计学意义(P＞ 0.05)；出院时，两组 患者进行了 16 个护理结局的评测，研究组患者在 “知识：治疗方案”“照顾的自我指导”“社会支持”3 个护理结局指标与对照组差异均无统计学意义( P ＞ 0.05) ，其余 13 个护理结局指标的得分均显著 高于对照组( P＜ 0.05)。见表 1。
2.2 两组患者随访结果比较 1 个月门诊随访进 行SF-36 问卷调查，研究组患者除了“躯体疼痛” 与对照组差异无统计学意义外(P＞ 0.05)，其他 7 个维度研究组患者评分均显著高于对照组( P ＜ 0.05)。见表 2。
3.1 标准化护理语言的应用概况 标准化护理 语言(SNLs)有助于护士使用的词汇表保持一致 性，有助于护理过程的目标和结果导向的规划和 评估[7]。自 20 世纪 70 年代以来，研究人员对SNLs 进行了深入、细致的阐释，主要涉及到护理诊断、 结果和干预三个护理要素，目前常用的主要有北 美护理诊断协会的护理诊断(NANDA) 、国际护 理实践分类 (ICNP)、临床护理分类(CCC)、 护理结局分类系统(NOC) 、奥马哈系统(Omaha System，OS)、护 理 措 施 分 类 系 统(NIC)、围 手术期护理数据集(PNDS)等[8]，其 中NANDA、 NOC、NIC分别在护理诊断、护理结局、护理措施 研究中获得了较高的契合度，因而得到更多的应 用。由 于单独 引用 3 种 语言 体系中 的任 何一个， 都易造成对标准化护理语言的理解和应用出现 偏倚，因而学者常将三种SNLs联合完整引入，贯 穿于护理程序的 5 个步骤当中，通过NNN链接把 NOC和护NIC两种标准化语言与NANDA进行有机 链接[9]，形成评估(NANDA)、诊断(NANDA)、计划(NOC)、实施(NIC)、评价(NOC)模式。 3.2 “健康维持无效”对心内科患者的影响 心 内科患者以心脏疾病为主，其知、信、行方面处于 较低水平，“健康维持无效”的患者在这方面更显 不足。因而患者入院后需要医护人员对其系统健 康照护，包括疾病知识的宣教、健康行为的指导、 健康资源的主动应用。另外，心脏病患者对于自身 疾病的保健、治疗以及社会支持方面比较薄弱，在 初诊患者尤其明显。到医院诊治后，这方面如果不 加强，患者的依从性难以达到较好的状态。
3.3 基 于NNN链 接 的 护 理 程 序 对“健 康 维 持 无 效”患者的影响 本研究结合心内科患者的疾病 特征、患者特征，通过NNN链接将“健康维持无效” 相关的结局、措施进行梳理、整合，以标准的护理 程序对患者进行积极干预。与传统的护理方法相 比，研究组的方法更有针对性。以提高患者知性行 方面为例，通过“健康维持无效”的护理结局评测 表给予患者进行充分科学的评估，能非常明了地 知晓患者的薄弱点以及这些薄弱点存在的原因， 在干预的过程中以此为依据制定计划、选择干预 方式，在这个过程中又反复测评、制定新的计划， 随时调整干预措施，因而患者的健康知识获取量 不断增加，健康行为也得到了促进。在此过程中由 于得到了鼓励与正向情绪的感染，战胜疾病的信 心也得到了极大的提高，更愿意积极主动地配合 治疗。本研究所依仗的“维持健康无效”护理结局 评测表中，各维度亦是相互影响的，特别依从性方 面与其他 14 个指标中有着一定的相关性。我国学 者杨辉等[3]利用NNN链接对住院脑卒中偏瘫患者 进行护理干预后发现，患者的依从性与“维持健康 无效”的各个结局有着正相关。
3.4 “健康维持无效”的干预对患者生活质量的 影响 心内科患者大多为慢性病患者，出院后需要不间断地治疗，包括药物、运动、饮食、行为、情 志等多方面的调整，其生活质量受患者病况的发 展、自身的心态的影响。因而，“健康维持无效”的 患者其生活质量也受到影响。本研究表明，对“健 康维持无效”患者进行基于NNN链接的护理程序 干预后，在出院后其生活质量显著优于传统护理 干预。分析其原因，可能与患者院内(含出院时) 进行系统、反复、针对性的干预有着极大的关系， 患者在出院后也能保持较好的依从性，以及积极 主动维持自身健康状态。
综上所述，基于NNN链接的护理程序可以提 高“健康维持无效”患者对健康行为的积极主观 能动性、依从性与生活质量。同时，在研究初始阶 段护理人员对标准化护理语言应用不熟练，经过 此次实践，护理人员在此方面的兴趣度、主观能 动性都有了明显的提高，为今后将其应用于更多 的护理临床实践奠定了理论与实践基础。
刘 云
