[摘 要] 将以问题为基础的学习(PBL)+ 案例教学(CBL)联合 paper review-seminar 教学模式，以线上线下结合的方式应用于呼 吸内科临床规范化培训。通过 CBL 分析临床案例、PBL+paper review 知识汇总整理，以及 Seminar 小组提升，锻炼学员自我发现 问题、解决问题的能力，提高学员的文献检索和阅读能力，提高学员沟通表达展示的能力，整体提高规培医师的学习和创新能力， 在以后的教学过程中值得进一步推广应用。
前言
随着社会的进步和医疗事业的发展，常态化 疫情防控下，呼吸病学专业人才的需求逐渐增大， 如何培养出具有专业专科医学基础、扎实临床技 能、科研创新能力的呼吸内科医生，已成为高水平 呼吸专科教育工作者重点关注的问题。传统的 住培教学多以临床带教的形式进行，老师讲授为 主，学员被动学习。这种形式对学员建立临床思 维、培养临床技能的作用比较有限 [1] 。PBL(Prob- lem-Based Learning)教学是基于问题的教学模式， CBL(Case-Based Learning)教学是以案例为中心的 教学模式，这两种教学模式均以学生为主导，与传 统教学法(Lecture-Based Learning, LBL)以讲授为 主的模式相比，PBL 和 CBL 在提高教学效果、激发 学生的学习主动性和创新性等方面表现出令人瞩 目的优势 [2] 。Paper review-seminar 通过进一步查 找文献并开展小组分析阅读，不仅可以使学生扎 实基础理论，还可以对学术前沿动态有所了解和 更新。学员进行知识汇总，最后以 seminar 的形式提升。该方法适合规培阶段具有一定临床思维能 力和文献阅读能力的学员 [3，4] 。近年来我院呼吸 内科规培教育中部分带教老师已经倾向于注重问 题导向或案例导向的教学，引入 CBL+PBL，使教学 模式规范化、系统化，促进了住培学员的学习自主 性，但该模式仍需要进一步完善。
自 2020 年以来，线上线下混合教学方法逐渐 兴起。它是将线上的数字化学习与线下的临床 带教相结合的一种教学模式，可以充分发挥网络 学习和传统教学的优势，是顺应疫情时代住培教 学的新模式 [5，6] 。实践研究证明，线上线下教学 已在眼科、全科、内科体格检查等临床教学中显 示出有效性 [7] 。本研究尝试将线上线下结合的 PBL+CBL+paper review-seminar教学方法应用在内 科住院医师呼吸内科培训当中，发挥国家呼吸中 心的专业优势，以期灵活、高效地实现教学目标。
研 究 对 象 为2020年7月 — 2021年7月 在 我院呼吸内科住院规范化培训学员 50 人，随机分 为实验组和对照组，实验组年龄为 24.4±0.19 岁， 对照组年龄为 24.5±0.2 岁，其差异无统计学意 义(t=0.288， P=0.774)。实验组入科前轮科成绩为 92.6±0.7，对照组为 92.3±0.9，其差异无统计学意 义(t=0.211,P=0.834)。两组住院医师具有可比性。 所有信息收集均在被调查学生知情同意后完成。
实验组采用混合教学方法，即线下 PBL+CBL 联合线上 paper review-seminar 进行培训，具体方 法如下。
线下 PBL-CBL：学员分别进入呼吸内科亚专 科组，包括感染组、胸膜疾病组、间质病组、肺血管 组、慢阻肺组、哮喘组。由各专科带教教师将经典 案例加工整理，重点围绕临床思路和诊治方案提 出一系列引导性问题，例如对于该疾病的诊断依 据、鉴别诊断及病情严重程度评估等；将案例和问 题发给各小组学员，让小组内学员先自行熟悉案 例并查阅教科书和文献；小组内讨论，给出问题答 案，形成书面结论，并制作多媒体课件，用于线上 讨论。
线上 paper review-seminar：利用课余时间以
腾讯会议的形式，带教老师结合 PBL+CBL 案例制 定 seminar 主题，小组代表展现本组讨论课件，由 学员轮流进行相关 paper review。学员针对临床诊 治中遇到的问题及阅读文献后存在的疑问进行交 流，总结小组意见，最后提交带教老师集中解读和 点评。此过程引导学员归纳总结该病例及相关疾 病知识和最新指南，对学员在文献理解、临床诊治 中存在的问题进行指正，以此形式培养学生的临 床思维和解决实际问题的能力。
对照组以传统的教学方式进行教学，如集体 小讲课、教学查房、经典病例或疑难危重病例讨 论等。
1. 出科考核：包括理论、病历、技能操作三部 分。理论考试包括呼吸内科基础理论和临床相关 知识，以案例分析题为主；技能操作为胸腔穿刺术 等呼吸内科相关基本技能操作。出科病历为两份 完整住院病历。三项内容考试分数分别占 50%、20%、30%。
2. 教师对学员进行 360 评估：内容包括病例分 析总结能力、临床判断能力、实施治疗能力、临床 操作能力、独立思考能力、分析解决问题能力、学 习积极性、沟通表达能力和指导低年级学员的教 学能力评估。
3. 学员对教师进行 360 评估：内容包括培养临 床思维和临床路径、时间投入、教学热情、临床教 学能力、临床工作能力、医患交流技巧。
所有数据均采用 SPSS22.0 软件统计分析，应 用卡方检验和 t 检验，P ＜0.05 表示差异有统计学 意义。
两组学员出科考核成绩：实验组理论基础得 分 91±0.78 分、操作得分 92.6±0.82 分，病历书写 得分 92.2±0.77 分，对照组以上项目得分分别为 87±3.84分、91.2±1分、86.9±0.71分。两组相比， 实验组在理论基础(t 值 3.492，P ＜0.05)和病历书 写(t 值 5.070， P ＜0.001)项目得分显著高于对照 组，两组差异具有统计学意义。
由 360 评估结果得知，实验组在病例分析总 结 能 力(4.8±0.08 分)、临 床 判 断 能 力(4.8±0.082 分)、实施治疗能力(4.64±0.11 分)、独立思考能 力(4.68±0.5 分)、分析解决问题能力(4.76±0.087 分)、沟通表达能力(4.84±0.074 分)、学 习 积 极 性(4.84±0.094 分)和指导低年级学员的教学能 (4.76±0.087 分) 等方面均高于对照组(4±0.08 分)、(3.88±0.066 分)、(3.9±0.07 分)、(3.8±0.1 分)、 (3.72±0.091 分)、(3.92±0.08 分)、(3.8±0.082 分)、 (3.84±0.075 分)，两组差异具有统计学意义(t 值 =6.928、8.745、5.773、6.373、8.222、8.398、8.327、 8.008，P ＜0.05)。在临床操作能力上，两组差异无 统计学意义(P＞0.05)。
由 360 评估结果得知，实验组带教师资在培 养临床思维和临床路径(4.76±0.087 分)、时间投入(4.68±0.095 分)、教 学 热 情(4.72±0.092 分)、临 床 教学能力(4.8±0.082 分)等方面评分均高于对照 组(3.88±0.07 分)、(3 .96±0 .04 分)、(3 .8±0.082 分)、(3 .88±0 . 11 分)，两组差异具有统计学意义 (t 值=8.033、6.971、7.495、6.909；P ＜0.05)。
近年来，全国逐渐实施全方面住院医师规范 化培训和考核，其主旨是培养合格的同质化的临 床人才。规范化培训期学习是目前临床医生学习 过程中的一个重要阶段，医学生将逐渐从学生变 成医生。如何提高医学理论在临床实际工作中的 应用能力，是规范化培训期教学的重点。目前，各 地医院的培训处、科教部门都极其重视规培医师 基本技能、基本理论及基本知识的教育；但重教有 余、重学不足，灌输有余、启发不足，对规培医师创 新意识和思维的开发不足 [8] 。美国医学研究中心 对住院医师所能胜任的核心能力考核，包括临床 能力、医学知识、从临床实践中学习和自我提升的 能力、人际沟通和交流技能、专业素质和利用体系 内资源的能力。我国规培过程还需在实施过程中 不断完善，尤其应当加强对规培医师创新性及自 我学习能力的培养 [8]。
以线上线下混合模式开展 PBL+CBL 联 合 paper review+seminar 教学法，旨在培养住培医师 自我学习能力及创新能力。传统PBL+CBL教学法， 从实际问题出发，以理论结合临床实践，提高学员 自主学习和综合分析能力，在许多专业及科室已 经获得良好效果；但该模式下学员掌握的知识不 系统、不全面 [1]，该教学法存在局限性。Seminar
研讨式教学方法起源于德国，是以学术交流的形 式，学员和老师就某一问题共同进行讨论。学生 课前对专题内容做充分准备，学生在小组会做主 题报告，与教师共同就学术问题进行各个角度的 讨论，从而加强对学术问题的深入认识。这种方 式可有效提高学生深入学习的能力。Seminar 教 学法已广泛应用于医学本科教育，以及心血管内 科、眼科、内分泌科、妇产科等专业住院医师规范 化培训中。Paper review 作为西方国家培养住院医 师的一种教学方法，通过教授学员文献检索方法， 引导学员就某一病例或临床问题开展文献检索并阅读、归纳、总结，不仅可以更新和拓展相关理论 知识面，还可以对学术前沿动态有所了解，适合规 培阶段具有一定临床思维能力和文献阅读能力的 学员。在甲状腺外科规培教学中，联合 paper re- view 教学组学员的临床思维能力、学习兴趣、文献 查询能力和沟通协调能力得到明显提升，出科总 分和分项成绩明显高于传统教学组学员。本研究 在 seminar 教学方式基础上，结合 paper-review 汇 总整理，以线上方式开展教学，以学生为主体，使 学生在发现问题、查阅文献、相互讨论、解决问题
的过程中得到自我学习能力和创新能力的提升。
本研究将 PBL+CBL 联合 paper review+seminar 教学法运用于呼吸内科规范化培训教学过程中， 以线上线下结合的模式，锻炼学员利用文献检索、 小组讨论去解决临床问题的能力。与传统教学组 相比，学员们对理论知识的掌握更加牢固，病历书 写中体现的诊治思路更清晰，得分更高。而通过 住培360评价的形式，比较带教师资对学员在病例 分析总结能力、临床判断能力、实施治疗能力、独 立思考能力、分析解决问题能力、沟通表达能力、 学习积极性和指导低年级学员的教学能力评估各 方面的评分，实验组均高于对照组。尤其对于临 床能力的培养，使学员真正做到从呼吸科医生的 角度去思考、分析病例，解决临床问题，锻炼了学 员的沟通表达能力及带教能力，使学员的综合素 质得到提升。同时，带教师资的积极性得到提升， 实验组师资在培养临床思维和临床路径、时间投 入、教学热情、临床教学能力等方面评分均高于对 照组。教师是站在教学第一线的人。教学医院临 床带教师资与中小学老师不同。作为临床带教师 资，其主要职责不再是传授课本知识，而是在传授 理论知识的同时，培养学员用所学知识解决实际 问题的思想与方法。住培学员培训目的不是考试， 而是为进入工作岗位、将来独当一面储备知识和 能量。带教师资的教学理念、教学方法和带教积 极性直接影响住培学员的学习效果。综合线上线 下混合教学，多角度加强对住培医师能力的培养， 对学员今后的发展意义重大。
本教学研究探讨了一套新的教学模式，利用 规范化、系统化的教学方法，使规培医师在呼吸内科轮转期间，不仅完成内科规培计划中的教学任 务，更进一步结合呼吸病学前沿及亚专科特色，通 过 CBL 分析临床案例、PBL+paper review 知识汇总 整理，以及 Seminar 提升，锻炼自我发现问题、解决 问题的能力，培养文献检索、阅读归纳能力，增强 口头表达、沟通协调能力，整体提高规培医师学习 和创新能力。混合教学模式的实施，不仅有助于 培养学员扎实的医学理论基础、熟练的临床技能 操作、良好的医患沟通能力，而且有助于培养学员 自我学习、自我完善、自我超越的态度，更有助于 带教师资因材施教、教学相长，全面提升住培的质 量和效果。
马 冉，叶 枫
