摘要 : 目的 总结疑难病例讨论式教学在临床教学中应用的经验，并展望其推广价值，为专科医师培养基地的申 请、评估做好准备工作 。方法 通过回顾皖南医学院第一附属医院消化内科近 5 年来持续开展、探索和完善疑难 病例讨论式教学的实践经验，对该教学方式的教学准备、教学实施过程和教学效果反馈结果进行总结 。分析该教 学方式的意义和优势，并展望其价值 。教学效果的反馈采用开展小型师生座谈会和不记名调查问卷的方式进行 。 结果 疑难病例讨论式教学在实践过程中不断完善，并被纳入科室教学制度进行管理 。相关制度对教学准备和 教学过程制定了详细要求 。师生座谈会一致认为该教学方式能够调动学员或住院医师学习的主动性和积极性， 使他们更好地掌握理论知识、提高临床思维能力 。教学效果反馈的问卷显示 : 80% 以上的学员或住院医师认为疑难疾病的诊治能力得到明显提高 ; 90% 以上的学员或住院医师认为该教学方法具有教学查房等其他教学方式不 可替代的作用 ; 认为疑难病例讨论式教学应作为固定的教学方式 。另外有少部分( 1．2%) 学员建议 2 个月开展一次，避免频次过多而导致一定程度上增加学习负担 。结论 疑难病例讨论式教学是一种重要的临床教学方法，应 当在住院规培医师和专科规培医师教学基地常规开展和实施 。
疑难病一般是指在临床诊疗中由于病因复杂、短 期内无法明确而导致诊断或者治疗难度较大的一类疾 病 。 因临床表现繁多纷杂、诊治困难和时间漫长及医 疗费用高，疑难病给医生带来巨大的困惑，对人类健康构成了极大的危害 。疑难疾病的诊治在一定程度上反 映了临床医师以及医疗单位的诊疗水平 [1] 。所以提高疑难病例诊治水平，对各级临床医师的成长和培养至 关重要。
临床专业医学生在校学习阶段的主要任务是熟练 掌握基础知识、多发疾病和常见疾病的典型表现 。在毕业后规范化培训阶段的教学中，先后出现和推广了 以学生为主体的问题教学法 ( problem-based learning， PBL) 和以病例为基础的教学模式 ( case-based learn- ing，CBL) [2-4] 。但是由于我国专科医师规范化培训处 于起步阶段 [5] ，疑难病诊疗的培训开展较少 [6-7] 。在本院消化内科，疑难病例讨论这种临床教学方式，已经实 施多年，并且不断改进和完善 。本文将介绍和总结本 院消化内科的相关教学经验，分析疑难疾病讨论式教 学的优势和意义，为专科医师培养基地的申请、评估做 好准备工作。
疑难病例讨论在本院消化内科已经开展了 5 年 余，最初的主要教学对象是消化内科在读硕士研究生， 后来的教学主体逐渐演变为规培医师、低年资住院医 师和研究生 。 目前该教学方式已初步完善，积累了丰 富的经验 。本文主要通过回顾近 5 年来持续开展、探 索和完善疑难病例讨论式教学的实践经验，对该教学 方式的教学准备、教学实施过程和教学效果反馈结果 进行总结 。教学效果的反馈采用开展小型师生座谈会 和不记名调查问卷的方式进行 。最后分析该教学方式 的意义和优势，并展望其价值。
疑难病例讨论式 教学已纳入科室教学制度 。按 照 规 定，首 先 每 1 ~ 2 周，由每个治疗组的低年资住院医师或规培学员提交1 ~ 2 份疑难病例 。按照规定该病例至少符合以下条件 之一: ( 1) 少见病; (2) 住院超过 1 周仍然病因不明和诊断困难; (3) 因病情特殊或复杂而治疗困难 。根据 病例数量确定讨论会每 1 ~ 2 周 1 次 。讨论会由科室 临床经验丰富的专家主持，教学过程遵循规定的教学 方法和程序 。其次，每月挑选 1 ~ 3 例具有代表性的疑 难病例，组织全科室副高级及以下职称的全体医师，包 括规培学员、实习医师等参加 。讨论过程除了规培学 员积极参与学习，所有高年资医师必须在教学活动的 最后阶段参与点评或分享学习体会 。最终，每年度举行一次科室的疑难病例演讲比赛，参赛病例必须符合 以下条件: ( 1) 少见病或罕见病; (2) 诊断或治疗困难 的疾病; (3) 临床诊疗过程和病例资料完整，有回访记 录; (4) 参赛病例与消化系统相关 。消化专业的在读 研究生、规培生和消化科低年资住院医师必须参加，其 他科室规培学员自由参赛 。疑难病例比赛设定评分细 则、名次和奖金，在比赛 2 周前发出通知 。 比赛结束后，推荐优秀病例参加全省消化病年会交流和比赛，或 者参加全国的病例竞赛。
2．2．1 教学准备 疑难病例讨论式教学不同于病例分 析，具有病因、诊断和治疗上的特殊性 。 因此需要规培 和专培医生在临床学习中，在逐步熟练掌握常见病多 发病的诊疗技能的同时，随时关注疑难病例 。遇到困 惑和疑难时，要及时地查阅文献，积极与上级医师讨论 分析，邀请多学科会诊 。遇到诊疗困难的疾病时，要有意识地收集临床资料，尤其是院前资料和外院资料，并 养成良好的习惯 。疑难疾病具有复杂性，即使高年资、 经验丰富的医师也会感到棘手 。 因此，年轻医师遇到 疑难疾病首先要克服畏难心理，保持学习兴趣及工作 热情，积极查阅文献、独立思考，然后参与讨论、反思和 总结 。疑难疾病最终得到解决，往往耗时较长 。 因此 规培医师和年轻医师在参与疑难病例的诊治和收集过 程中，需要有勇于钻研、吃苦耐劳的“三牛精神”。
对于组织和主持疑难病例教学的教师 / 高年资医 师，在定期组织规培医生病例讨论前，也需要查阅文献 了解最新国内外指南和共识意见 ; 在讨论会后要及时 进行总结，改进教学方法 。作为指导教师，要定期启发 学员灵活思维和指导学员查阅文献。
2．2．2 教学实施的过程和具体要求 疑难病例的教学 活动不同于医院的常规疑难病例讨论或者全院会诊等 医疗活动 。后者的特点是即时性，以患者为中心，目的 是及早使疾病得到明确诊断、获取良好疗效 。疑难病 例讨论会是一项严肃又活泼的教学活动，被选择的病 例往往是回顾性的，目的是训练年轻临床医师的临床 思维和对疑难疾病的诊治水平 。 因此必须要求指导教 师认真、负责地开展疑难病例讨论教学活动。
另外，疑难病例讨论形式的教学活动既不同于教 学查房，也不同于 CBL 教学 。在病例选择和讨论过程 中，指导教师必须更加精心地设计和组织，以追求应有 的教学效果 。 同时在病例讨论和教学过程中，注意必 要的教学方法和技巧。
因此，对于每一例准备汇报的病例，首先由学员在教师指导下制作和设计 PPT ( 演示文稿) 。然后在疑 难病例讨论式教学课堂上，学员汇报病史过程中，随着 诊断治疗过程的展开，在预先设置的节点提出问题。 其他参加学员自由讨论，同时主持人适时发言给予启 发 。在病例汇报的最后阶段由汇报学员分析病例的疑 难和特殊点，分享在疾病诊断过程中复习的国内外文 献资料和报道 。汇报结束后，先由参加教学活动的其 他上级医师分别针对病例的疑难点和诊治思维进行分 析和评论，最后由主持人对学员们的表现给予评价，对 本次教学活动进行总结。
2. 2. 3 教学效果反馈和评价 通过纸质和电子问卷 方式，先后对 2016 级和 2017 级住培学员进行教学效 果反馈和评价的调查，分别回收有效问卷 85 份和 103 份，结果见表 1 。参加问卷调查的学员一致认为 : 与单纯查阅文献相比，疑难病例讨论式教学更容易锻炼思维并增强记忆 。少部分( 1．2%) 学员认为“在一定程度 上增加了学习负担，建议 2 个月开展 1 次”。另外在教 学结束时或择期开展小型师生座谈会 。座谈会一致认 为疑难病例讨论式教学能够调动学员或住院医师学习的主动性和积极性，使他们更好地掌握理论知识、提高 临床思维能力。
临床教学尤其在毕业后教育阶段，更注重临床实 践积累和技能的提高 。不论是各种新教学方法的实施 还是新模式的探索，其最终目的是有效保证教学质量。 病例讨论式教学法相对于传统教学方法具有明显的优 势和重要意义。
3. 1 充分调动住 院 医 师/教学对象的主动性和积 极性 传统教学方法中，以老师进行系统的理论讲授 和学生听为主，学生参与的机会少，不易调动学生的积 极性 。病例讨论式教学法是以问题为中心的教学方法 之一，通常由授课老师引出经过精心挑选的代表性病 例，之后提出问题 。在教学中针对病例特点，引导学生 循序渐进深入讨论 。通过逐步的发现问题、分析问题、 解决问题，使学生由被动变主动，巩固理论知识，掌握 教学的重点和难点，达到教学目的 。在教学前学生可 以进行积极的准备和预习 。教师在与学生的互动过程 中，通过教师的引导，使学生很快进入角色，激发学生 解决临床实际问题的兴趣，以主人翁的姿态主动学习。 教学后，经教师的启发，对遇到的难点与疑惑、经验与 缺陷进行总结。
3. 2 更有利于临床思维的训练 医学是一门特殊的 科学 。教材上归纳的疾病临床表现属于一般规律，但 包括患者的临床表现，在医学实践中具有较大的不确 定性和多变性，同时疾病的诊断水平也受科学的整体 发展水平制约 。如何灵活的运用辩证唯物主义分析疾病的一般规律和特殊性，是临床医师不断进行临床思维训练的重要内容 [8-10] 。在病例讨论式教学的实施过 程中，正是通过不断的医学理论指导临床实践和实践 验证理论 ; 通过反复的分析逐步掌握常见病的一般规 律，了解少见病和疑难病的特殊性，学员的临床思维得 到不断的训练 。最终学员的专业业务水平和岗位胜任 力得到不断提高。
3. 3 疑难病例讨论是专培学员和专科医师成长的“加 速剂” 疑难疾病的诊治水平在一定程度上反映了临 床医师(包括规培和专培学员 / 医师) 以及医疗单位的诊治水平 。某个临床科室的疑难病诊治水平，除了受 限于该单位的整体医疗客观物质条件和医疗水平，还 和临床医师的业务水平有重要关系 。尤其在遇到罕见 病、疑难病例时，需要开阔的视野、扎实的临床基本功。 对于部分临床医师来说，可能从来没有或者没能够正 确诊断和成功治疗过某些疑难疾病 。既往大多数非教 学医院的临床医师对疑难疾病的认知来源于有限的文献和“老医生”的传帮带 [11] 。如果在专培学员教学过 程中常规开展疑难病例的教学活动，必然加速年轻医 师的成长，提高专培学员毕业后所在医疗单位的疑难 疾病诊治水平。
疑难病例讨论式教学属于一种特殊的 CBL+ PBL 教学法，开展“疑难病”病例讨论式教学是一种可行性高而又非常有效的教学方式 。虽然国内相关文献数量不多，但教学效果和优势均已受到良好评价 [12-15] 。本 院消化内科近 5 年来开展的临床教学实践表明，疑难 病例讨论教学方式深受在读研究生、规培医师和年轻 住院医师的喜爱，其能够调动学生和年轻医师学习的 主动性和积极性，使其更好地掌握理论知识、提高临床 思维能力、加深对疾病的认识。
综上所述，疑难病例讨论教学法在培养“5+ 3+X” 模式的专科医师和住院医师过程中，对于锻炼临床思 维、拓展思路、提高诊治水平具有重要意义 。该教学方 法应该在住院规培医师和专科规培医师的教学基地常 规开展和实施。
刘少锋1，左秀玲2，何池义1，牛小平1
