急诊患者以急危重症为特点，年龄跨度大，疾 病种类繁多，临床表现扑朔迷离，且病情尚未充分 暴露，病情变化快而复杂。急诊医学体系构成广大 而复杂，外延涉及院外急救、院内急诊与急诊重症 监护室， 内涵涉及“多学科、多维度、多层级”临 床特点。这些特点决定急诊科的临床思维模式和管 理模式必然是多元思维模式。“多学科、多维度、 多层级”的临床思维与管理思维模式既能提高急诊 科医生的临床能力，降低误诊漏诊率，也能提高急 诊科室及医院的管理效能。临床工作者常因“只见 树木，不见森林”的管状思维制约着临床判断与治 疗，使急诊的误诊率和漏诊率在各个学科中居高不 下。本文结合临床案例分析浅谈急诊科多元思维模 式的实践与探索。
例 1 ： 青年女性， 因头晕伴恶心来急诊科就 诊。就诊时除心率快外，其余生命体征正常，心电 图显示窦性心动过速，余无异常发现。 因患者伴有 恶心症状， 急诊科医生嘱其转消化内科就诊，消 化内科按照“ 急性胃肠炎 ”处理后嘱其回家。 患 者在家休息 1d 后，仍感到头晕及莫名的不适，早 晨 6 点多再次来急诊科就诊，急诊科医生考虑患者 脑供血不足，给予银杏注射液等改善脑灌注药物治 疗，嘱其去神经内科门诊就诊，患者在神内科排 除该科情况后回到急诊科进一步诊治。 回到急诊 科后医生询问患者月经史，推迟 1 周未来月经；检 查血常规显示血红蛋白下降至 10g 左右，排除既往 有贫血史，不排除存在急性失血情况，立即停用 改善脑灌注药物；考虑患者为育龄期女性，请妇 产科医生会诊，诊断为宫外孕，立即送往急诊手 术室，在手术准备过程中，患者血压突然下降，经 抢救后病情稳定，最终手术顺利，患者病情好转 出院。
分析：此病例涉及急诊科、消化内科、神经内科及妇产科，存在以下三个问题：①病史采集不全 面。20 世纪 50 年代，著名医生专家 Malney 曾强调： “诊断 70% 依靠病史，20% 依靠物理检查，仅 10% 依靠特殊检查”。采集病史不准和不全是临床医生常 见的情况，尤其是急诊科医生。患者就诊时病情急， 在询问病史中患者顺应性会下降，是影响采集病史 的一方面，但主要原因是医生对采集病史的重要性 认识不够。询问和书写病史是医生诊治患者最关键 的第一步，从病史中看不到有关起病诱因、发病形 式、主要病情、伴随症状、鉴别诊断等信息，从而 无法进行深入的分析。该病例忽视育龄期女性月经、 婚育史及性接触史的询问，忽略育龄期女性是否存 在妇科急症的相关症状，始终围绕无特异性“头晕”症状考虑，没有询问是“ 眩晕 ”还是一般的“ 头 昏” ；也没有询问相关专业的伴随症状和鉴别症状 的相关信息， 比如恶心是否伴有呕吐、腹痛、腹泻 等情况；头晕是否伴有耳鸣、视物障碍和肢体活动 障碍等症状；查体是否有共济失调步态。②临床思 维单一，缺乏多学科临床思维模式。患者因头晕首 诊急诊科，未予特殊处理， 因恶心症状建议去消化 内科；又因头晕再回到急诊科，急诊科按照脑供血 不足给予治疗； 因头晕持续不缓解被建议去神内科 就诊，先后去了 4 个科室，病程历时 3d 才得以确诊。 该患者是青年女性，首诊时，头晕伴窦性心动过速。 在临床工作中，休克、心力衰竭、肺栓塞、感染等 引起的循环障碍，在早期可能仅仅表现为心动过速， 血压因为早期代偿未必会下降，所以明确是何原因 导致的心动过速至关重要，否则容易延误病情。如 果首诊医生有多学科临床思维模式，涉及这 4 个专 业的情况都可以在急诊科解决，避免患者四处就诊 而发生意外。③缺乏多维度、多层级的临床思维模 式。患者凌晨再次来就医，无基础疾病的年轻女性 迫切地反复来急诊就医，如果急诊科医生有多维度、 多层级的临床思维模式，应考虑患者可能处于危急情况，会密切观察患者情况，避免其辗转于门诊专 科就诊，同时应请专科医生来急诊进行会诊，从而 避免患者发生危急情况。
例 2 ：中年男性，因车祸伤被急救车送往医院。 急诊科接到电话后，立即启动创伤中心团队，并做 好各种抢救准备， 由急诊创伤中心主任统一指挥抢 救， 医务处主任协调各科室流程、人员与物资。10 多分钟后，患者到达急诊科并办理欠费手续，急诊 科医生立即给患者做全身伤情评估，监测生命体征， 给予限制性液体复苏及保温治疗，急诊创伤中心执 行主任协调各专业科室会诊、抢救；护理患者同时做 抽血化验、交叉配血与术前准备等，启动紧急输血预 案，并通知影像科和检验科做好接诊准备，整个过 程约 30min 完成；约 60min 后，患者进行急诊手术， 手术历时近 8h，过程顺利，安全返回重症监护病房， 1 个月后病情好转出院。患者诊断为左颅骨骨折、硬 膜下血肿、左上肢桡骨骨折、脾破裂和肺挫伤。
分析：严重多发伤是导致成人死亡的首位原因 [1-11]， 严重多发伤有 3 个死亡高峰：伤后数分钟为第一高 峰，主要死因是严重颅脑伤、心脏大血管损伤；伤 后 6 ~ 8h 为第二高峰，是创伤黄金救治时间，主要 死因是逐渐进展的血气胸、颅内血肿、肝脾破裂等 导致患者死亡 [7- 11] ；第三高峰多发生在伤后数天或数 周，是由于感染或其他后期并发症所致。传统严重 多发伤急救方式是以各个外科亚专科为核心，通过 各亚专科会诊，最终制订确定性治疗方案 [2] ，但在确 定性方案过程中，极易造成责任和分工不明确、科 室间的协调不到位从而错过创伤黄金救命手术时机 [11] 。近年来急诊专家提出在创伤时间窗内一体化救治 模式逐渐得到认可 [3-5, 11] 。该模式是以急诊外科为主 导，快速进行一体化创伤评估与救治，提高了创伤 救治率 [6, 11] 。该模式本着“抢救先于诊断和治疗”的 原则，在其发展到创伤“致死三联征”(低体温、代 谢性酸中毒和凝血功能障碍) 之前，需快速地进行 救命手术干预，包括进行快速止血、控制污染和解 除压迫， 以实现快速有效地损害控制，而非追求解 剖学的恢复，使其尽快度过损伤急性期 [9] 。此病例 涉及急诊科、普外科、脑外科、骨科和胸外科专业， 急诊创伤医生在“多学科、多维度、多层级”临床 思维模式下， 以先救命后治疗的急诊“降阶梯”思 维模式，主导整个救治过程的顺利进行，创伤中心 执行主任及医务处主任在多元思维模式管理下，协调 各专科人员参与抢救、协调各辅诊科室协助抢救，确 保患者得到及时有效地救治。
现代医学随着药物学、治疗学、分子生物学及 免疫学等学科发展，各个学科纵横分化，并交叉渗 透，形成诸多的亚专科和新兴的学科，在科技的引 导下使专科越来越尖端且局限。 因为患者从来都不 是按科发病，更不是按专业患病，多学科临床思维 模式在现代医学高度分科所带来的现实挑战下、在 现有社会的体制机制和文化冲击下应运而生。
多学科临床思维模式是指运用医学、 自然学、 人文社会学和行为科学等综合的知识 [12-20] ， 以患者 为中心，进行病史采集、体格检查和必要的辅助检 查，结合患者的家庭和人文背景，根据诸多方面信 息进行筛选、分析判断，形成集诊断、治疗、康复 和预防于一体的个体化综合诊疗方案，并在执行中 不断修正与完善的思维活动过程。急诊医学也是集 多学科于一体的临床思维模式，包括内科和外科的 所有急危重疾病，也集妇产科、儿科、精神病科等 各专科于一体的多学科临床思维模式。同时，多学 科管理模式派生于多学科临床思维模式，是围绕以 多学科临床思维模式为中心的现代化医院管理模式 之一。
美国罗彻斯特大学医学院精神病学和内科教授 恩格尔在 1977 年《科学》 杂志上提出现代医学模 式——“生物 - 心理 - 社会医学模式”， 揭示了现代 医学模式涵盖了广义的多学科、多维度的医学模式， 除了医学本身的多学科模式外，也包含社会学、环 境卫生学、哲学、人文学等多维度学科体系。回顾 医学发展史，传统医学历来都是整体观，均是从统 一的整体来认识机体的病理生理过程，并将心理、 社会、环境等因素纳入整体考虑中，使现代医学 “以病为中心” 转化成“以人为本”。21 世纪的再生 医学促进医疗改革，多学科交融发展为疾病诊断与 治疗带来新突破，整合医学、循证医学、转化医学、 精准医学等成为现代医学的重大变革，这对临床医 生提出了更高的要求与指引。
多层级临床思维模式主要指“降阶梯” 思维。 “降阶梯”思维是指在急诊临床作症状鉴别诊断时， 从严重疾病到一般疾病，从迅速致命疾病到进展较 慢疾病依次鉴别的思维方式。急诊患者常因出现症 状来就诊，每个症状常常由多个病因导致。作为急 诊科医生， 临床诊疗的原则通常是“ 先救命后治 病”， 强调在多个可能情况下，首先要救治最严重的情况，并逐一排除导致各种严重的可能性。每例急 诊患者，存在各种可能性：有的患者发病急， 比如 因一般胃肠道症状就诊的急腹症患者，实际症状未 及时表现出来；有的患者发病不典型， 比如以咽喉 或上腹部不适为主要症状的急性冠状动脉综合征患 者，其症状会混淆医生的判断；有的患者发病隐匿， 比如经常熬夜的 IT 工作人员，清晨起来突发急性肺 栓塞等症状，这些情况是最令急诊科医生担忧的。 面对这些患者，急诊科医生需要有“降阶梯”思维， 面对每个症状，首先应考虑最严重的情况，并借助 详细询问病史、规范体格检查、完善辅助检查加以 逐个排查。 比如因胸痛就诊，应考虑既可能是肌肉 神经痛，也可能是急性心肌梗死、肺栓塞或主动脉 夹层破裂等危急情况；再比如腹痛患者， 当不能排 除急腹症情况时，分诊护士要分给外科首诊， 由外 科医生排除急腹症。在没有把握排除危急情况时， 要找出或者排除危险信息，只有这样才能防止漏诊 和误诊。
笔者认为急诊科医生的专业包括两方面：一是 能进行高级检诊的鉴别诊断；二是能有效救治急 危重症患者。 因此， 急诊科医生应具备“ 多能一 专”的急诊专业特色。首先是“多能”， 应比较全面 地掌握和了解各系统各专业，急诊科医生要将以往 按学科来区分患者的诊疗思路转变为按轻、重、缓 急来划分患者，急诊科医生应以抢救急危重症患者 为首要任务。急诊科医生只有具备“多能”后，才 能进行正确的鉴别诊断，才能有效抢救急危重症患 者。“一专”对于初级急诊科医生，是建立急危重 症患者的绿色通道快速救治意识，掌握高级生命支 持和各种急救操作技能，加强“三基三严”培训； 对于高年资急诊科医生，“一专”是指在“多能” 基础上进行专业侧重，解决疑难病的诊断问题，开 发急危重症患者的救治手段， 能对急危重症患者 实施先进的急救技术和疑难、重症的诊断与鉴别 诊断。
综上所述，急诊科的“多元思维模式”是由多 学科患者特点、多学科急诊医护人员的成长历程以 及多科室协同诊治与管理模式等组成，这是当下急 诊医学专业所需要的。
曾 红
