摘要 为满足当今社会对于高层次复合专业型人才的需求，我国正大力推行临床专业型研究生与住院医师规范化 培训并轨培养模式，有效缩短了培养周期，提高了专业型研究生的临床素养，但也在实施过程中暴露出一些问题。 本文以消化内科专业型研究生为例，对目前消化内科专业型硕士与规培并轨培养过程中存在的问题进行探讨与总 结，助推医学教育改革健康发展。
国内外长期的医疗卫生工作实践证明，从一名院校毕业 的医学生成长为合格的临床医生需要经过住院医师规范化 培训等毕业后教育的进一步打磨，因 此 自 20 世 纪 80 年 代 起，我国开始在部分大学附属医院开展住院医师规范化培训 工作试点 。2013 年国家卫生计生委等相关部门联合出台 《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，标志“规 培”制度正式在我国形成，其中明确提出了探索住院医师规 范化培训与医学硕士专业学位研究生教育有机衔接 。后续 《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》等相关政策出台，逐渐形成了目前专业型学位研究生培养与住院医 师规范化培训有机结合、并轨实施的培养模式 [1] 。
该培养模式下学生具有研究生及住院医师双重身份，在 攻读硕士学位期间需同时完成以岗位胜任力为导向的住院 医师规范化培训及以培养科学素养和科研能力为目标的硕 士学位课程 。通过相应考核，合格者毕业时将获得《住院医 师规范化培训合格证》《执业医师资格证》《学历证》《学位 证》，又被称为“四证合一”。 目前这种培养方案在我国已试 行 8 年，在缩短培养周期、为国家和社会输送高素质应用型 人才和提高医疗服务水平等方面发挥了积极作用，但也在实 施过程中暴露出一些问题，本文以消化内科专业型硕士为 例，对当前专硕与规培并轨培养过程中存在的一些问题进行 探讨。
1．1 规培轮转时间分配不合理 目前各住培基地依照国家 《住院医师规范化培训内容与标准》为准则，按专业相应培训 细则实施 。 以武汉大学中南医院的专业型硕士研究生培养 方案为例，消化内科隶属于内科基地，要求在 3 年时间内进 行为期 33 个月的科室轮转，其中消化内科轮转时长为 3 个 月，仅占总时长的 1 /11 。对内科各个科室全面覆盖，诚然可以为学生夯实内科学基础，提高多学科临床处置水平，避免 在临床实践中陷入思维定式，但过短的专科轮转时间，严重 影响学生全面、系统掌握消化专科知识 。而对专科知识不熟 悉，将影响学位课题的设计、开展等，也导致毕业后无法短时 间内胜任消化内科临床工作。
1．2 培养目的模糊及缺乏专科性培训 消化内科专业型研 究生的临床培训学科分类隶属内科，完全按照内科培训要求 进行轮转，在专科方面仅表现为大纲要求掌握的腹腔穿刺、 腹盆 CT 判读、胃管置入等基本操作，对消化内科临床诊疗中必备的内镜技术的培训并不做要求，且学生长期在外轮转， 缺乏相应时间去系统学习 [2] 。多数消化内科专业型研究生 在 3 年医师规范化培训结束后，仍无法快速、独立承担消化内科临床诊疗工作，有悖于国家要求培养能够胜任临床医疗 工作、解决临床实际问题的专业型人才的初衷。
1．3 教学质量参差不齐 在高强度临床工作及自身科研任 务的压力下，临床医生对带教工作常常是心有余而力不足 。 对待教学任务敷衍应付，或是临床教学经验不足，采用单一 的传统模式教学，照本宣科地进行知识灌输，缺乏系统、规范 的临床技能培训 。在全国各地高校的医学教学中，也不乏小 范围尝试在中国目前的教育体制中开展案例式教学法(Case－based Learning，CBL) 、问题导向教学法 ( Problem －based Learning，PBL) 、团队合作教学法 ( Team － based Learning， TBL) 等国外新型教学模式，但多数仅是模式套用，没有达到学习精髓、实现教学模式“中国化”“本土化”的目标，最终导 致教学质量参差不齐，既没有达到预期教学效果，又浪费了 学生与教师的宝贵时间。
1．4 缺乏对人文教育的重视 当前的住院医师规范化培训 教育中往往更注重对临床基础知识、操作技能的培训和锻 炼，而缺乏对人文教育的重视。“双轨合一”模式也使研究生医学人文教育时间缩短 。在临床实际中呈现出专业型硕士 研究生在医患沟通意识与技巧上的欠缺 [3] ，一方面是由于专业知识体系不完善，无法详尽、准确回答患者及家属提出的 相关问题，另一方面正是因为缺少人文知识学习与实践 。
1．5 科研素养与科研思维培养相对欠缺 医学科学研究源 于临床，服务临床，贯穿临床医学始终，并推动临床医学发 展 。脱离临床的基础科研缺乏实际意义，脱离科研的临床医 学缺乏发展动力，二者关系相辅相成，密不可分 。而专业型 硕士研究生在规范化培训期间，在提高临床素养，强化临床 技能培训的同时往往忽视了对科研能力的培养 。尤其是长期在外轮转的专业型研究生，缺乏与导师沟通联系，部分同 学自身也缺乏对科研能力培养重要性的正确认知 [4] 。此外， 科室轮转占据绝大部分时间，繁忙的临床工作常导致人心有余而力不足，最终导致科研素养与科研思维欠缺，科研能力 薄弱，长此以往并不利于学生的长远发展。
2．1 优化调整消化内科专业型研究生住培计划 适当调整 规培计划，延长消化内科专业型研究生在本科室轮转时间 。 一是专科轮转多在导师的监督下进行工作和学习，不仅增加 了与导师交流及接受指导的机会，有助于课题研究的开展， 而且由于在自己专业学习，学生更有归属感，比在其他科室 轮转时更认真更积极主动，从而取得事半功倍的成效 。二是 专科轮转时间延长，可增加专科诊疗操作及实践机会，有助 于学生充分熟悉和掌握专科疾病，不仅仅是常见多发病，在 一些少见危重疾病的诊治方面积累一定经验，并且可初步进 行消化内镜操作的培训，为毕业后能独立胜任消化内科临床 工作做铺垫 。此外，每个专业型研究生在入学确定导师的同 时也确定了未来 3 年的研究方向，因此，如能基于专业型研 究生自身研究方向和需求、调整制定轮转计划，将更有利于 专科型人才培养 。例如，病理在炎症性肠病诊治中是必不可 少的，而在轮转安排中增加原计划缺少的病理科室轮转，有 利于以炎症性肠病为研究方向的消化内科专业型研究生对其课题更深入的学习。
2．2 改革教学模式 传 统 教 学 模 式 ( Lecture Based Learn- ing，LBL) 中教师作为教学中心，将灌输知识作为主要手段， 最终形成以分数为导向的终结性评价，是目前主流应用的教 学模式 。随着网络信息化时代的到来，各种网络平台兴起及
丰富的数据资源共享，使得网络技术与教育教学相融合已呈 大势所趋 。在 2020 年初爆发的新冠疫情下，以各大在线课 程及实时通讯平台为依托开展的在线教学模式充分保证疫 情期间教学质量及进度，成功践行了“停课不停学”的理念，也使得基于网络教学资源的线上线下混合式教学模式重新成为教学工作者们的关注热点 [5] 。混合式教学模式 [6] 以教 学目标为导向，学生为教学主体，教师监督引导，混合面对面 教学、网络资源学习和实践等方式实施教学，打破了传统教 学方式对学习时间和空间的限制，利用碎片化的时间进行教 学，充分激发学生自主学习能力，同时提升了学生在课堂上的主动性、参与度及沟通表达、团队协作的能力 。美国一项 研究发现应用基于翻转课堂 [7] 的混合式教学模式培训的住院医师，在将基础知识应用于解决临床问题及技能评估考试 等方面有更好的表现 [8] 。故为使学生利用有限的轮转时间， 有效提升临床思维和临床技能，以及毕业后适应消化内科高强度临床工作，在临床教学中应尽可能采用混合式教学模 式，以提升效率。
2．3 重视人文教育与医患沟通方面培养 重视人文教育是 全面提高临床专业型硕士研究生综合素质的必然选择，也是 构建和谐医患关系的必然要求 。提高人文教育的教学质量，有效整合学校及医院资源，推进医教协同，深化医学人才培养 [9] 。学校教授人文及相关重点理论知识，医院负责实践教 学内容，并利用案例分析、标准化病人情景模拟等教学方式 与手段，提高医学生的医患沟通及人文关怀能力 。导师作为 研究生培养的第一责任人，其不仅负责引导研究生探索学科 前沿，培养其科研思维与能力，而且负责对研究生人文素质 的教育培养 。通过言传身教，导师可在潜移默化中引领学生 塑造敬畏生命、关爱生命、尊重生命、维护生命健康权为主要 内容的医学人文核心价值观 。例如通过学生跟导师上门诊 和管理住院患者，提高学生对门诊和住院患者的诊疗以及医 患沟通能力，通过临床教学启发、引导，提高研究生医学人文 素养，学习如何将高深的医学知识，转换为通俗易懂的语言 与患者及家属沟通，以实际临床医疗纠纷案例分析来帮助学 生培养独立思考、处理信息、分析问题及解决问题的能力，增 强其职业道德及医患关系理念 。最后，鼓励学生多参加社会 实践类项目，如在基层医院、社区卫生服务站等进行基层医 疗情况调研、结合自身专业进行科普宣讲等，不仅可以达到 夯实医学基础、强化医患沟通水平，还可以增强其敬畏生命 及关爱病患的职业使命感等。
2．4 加强科研能力培养 导师在专业型研究生科研能力培 养中占举足轻重的地位 。导师在专业型硕士研究生的科研 能力培养方面不应照搬学术型硕士研究生培养模式，要引导 其意识到进行科研能力培养的重要性，并在临床工作中训练 科研思维能力，即引导学生在临床实践中寻找科研灵感，通 过临床实践发现问题、提出问题及设计临床课题 。带着科研 意识去开展临床工作，通过查阅书籍及文献，归纳文献中科 研设计的思路、研究方法及优缺点等，然后在实施过程中不 断对临床课题进行完善调整等 。在整个临床课题实施过程 中导师应始终给予指导，以培养学生科研思维的形成 。导师 们可以以课题组为单位，定期组织开展 Journal Club，通过使 研究生轮流进行文献精读、汇报，并引导其积极参与对文献 内容或是方法、创新点等方面的讨论，鼓励其提出自己的观 点看法，以此来增强研究生的综合科研能力 。 目前国内外均 有文献证实通过 Journal Club 教学法有助于学生积极探索科学问题，并有效增强学生的独立思考能力、团队合作及科研创新意识 [10-11] 。其次，敦促研究生积极参加各种学术会议、 科研专题讲座等，不仅可以拓宽眼界，了解相关临床科研的 前沿内容，还能够通过沟通交流所建立的良好学术氛围甚至 激发新的科研灵感 。再者，鼓励研究生积极尝试参加创新科 研项目、参与课题、专利等申请，培养其实践创新能力 。此外 科研道德培养也是科研能力培养的重要环节，有助于营造良好的学术氛围及推动科研事业的长远发展 。故而，导师还应 重视对学生的科研学术道德方面的培养，避免因过度关注和 强调科研成果产出，导致研究生出现学术造假、一稿多投等 学术不端行为的发生，并以身作则，率先垂范维护学术道德 建设，切实监督学生。
总之，目前“四证合一”的培养模式为我国培养复合型高 素质医学人才发挥了重要作用，但在实施过程中也暴露出一 些问题，可通过优化住培计划和加强科研能力培养加以完 善，以更好满足临床需求。
毛宇娟 叶 梅
