摘 要：以 2019 年 9 月—2021 年 9 月期间在西安交通大学第二附属医院(以下简称我院)学习胃肠镜检查的零基础进修医 生为研究对象，将其随机分为采用传统教学模式的对照组和采用PBL 教学模式的试验组，研究 PBL 教学模式在内镜零基础 进修医生胃肠镜检查培训中的效果 。研究表明，PBL 教学模式在零基础进修医生的胃肠镜检查培训中具有良好的教学效果 和较高的满意度。
内镜下的诊断和治疗是消化专科进修医师培训的主要内 容，其中胃肠镜检查是一项基础而重要的教学任务 。我院消化 内科是国内较早开展消化内镜诊疗的中心之一，近年来一直在 进行基层进修医生的内镜培训 。这些学员来自不同级别的医 院，内镜理论和操作基础水平参差不齐，其中有半数以上学员 为零基础。如何使基础水平差的进修学员在有限的时间内掌握 胃肠镜检查的基本理论和基本知识，进行规范性操作，更加精 准地识别病变并书写报告，是消化内镜教学中需要思考和改进 的问题 。PBL 教学法(Problem Based Learning)是一种以问题为 基础的新型教学方法， 于 1969 年由美国教授 Barrows 提出，这 种教学方法形式新颖，其主体由传统的教师转变为学生，已在 各专业的理论知识教育中取得了良好的教学效果[1-2]。然而，PBL 教学模式在临床操作类教学中的应用还较少，以往有关消化内 镜教学培训方面的研究中，研究对象多为“三甲”医院的实习 生、研究生、规培生等，少有针对来自水平级别较低医院进修医 生的相关研究[3-4] 。因此在本研究中，以我院消化科的内镜零基 础进修医生为研究对象，探讨 PBL 教学法在胃肠镜检查中的教 学效果和进修医生满意度，以期为进修医生消化内镜的教学提 供一定的理论基础，现归纳总结如下。
选择 2019 年 9 月—2021 年 9 月期间在我院学习胃肠镜检 查的零基础进修医生作为研究对象，进修时间均为 6 个月 。全 体学员知晓并自愿参加，能够积极配合本研究 。按照随机数字 表法将其随机分至采用传统教学法的对照组和采用 PBL 教学 法的试验组，进行胃肠镜检查的教学。
带教教师为工作 5 年以上的高年资主治医师或副主任医 师，有 2 年以上的带教经验，培训开始前对所有学员进行理论知识的摸底考试。无论是对照组还是试验组，都将学习期分为 3 个阶段：第一阶段主要是观摩，学习内容为胃肠镜的相关原理、 观察和操作要点，观摩胃肠镜检查的操作过程，学习内镜报告 的书写，时长 1 个月；第二阶段为胃镜检查操作过程的学习阶 段，在带教教师的引导下逐步进行实践操作，根据每名进修医 师的具体情况逐渐增加操作机会，时长 2 个月；第三阶段为在 巩固胃镜操作的基础上学习肠镜检查技术，时长 3 个月。
在对照组进修医生中采取传统的教学模式，定期进行以带 教教师讲解为主的专题讲座 ， 内容涉及胃肠镜的原理和结构、 操作关键点、正常消化道的内镜下表现、常见病的内镜图像等， 学员通过听、看、模仿的方式反复训练。教学过程中以教师讲解 为主，采取自问自答的方式 。在试验组进修医生中采取 PBL 教 学模式，学员在进入内镜中心之前通过自行查阅资料，预先了 解有关内镜操作的基本概念和原理 ，掌握其适应证和禁忌证。 随后，以小组为单位，定期以某一特定疾病为主题，围绕其内镜 下的诊断和处理进行讨论 ，将内镜图像与特定病例相结合，做 到理论与实践的结合 。同时，学员总结自己遇到的问题，与带教 教师进行探讨 。以“溃疡性结肠炎(UC)”为例，PBL 教学的具体 流程如下：(1)每 4 名进修医师分为一个学习小组，各组提前预 习与 UC 相关的知识，对疾病形成初步的认识，包括正常结肠的 结构及功能、UC 的诊断标准、典型内镜下表现、病变范围的分 型和严重程度的分级、需要鉴别的疾病、内镜检查的适应证及 禁忌证和注意事项等，将相关内容整理并制作 PPT 。(2)各组学 员汇报 PPT，针对自己的问题进行小组讨论，例如，典型 UC 的 溃疡特征是什么？ 内镜观察的要点有哪些？如何与其他肠道溃 疡性疾病相鉴别？初诊患者取活检的要点是什么？如何进行 UC 患者的内镜监测？带教教师主要进行点评、纠错和指正，与学员 互动。(3)带教教师结合具体的病例，以 PPT 的形式再进行延伸 教学，对 UC 的内镜下诊断、分型、严重程度评分、监测方案等进行详细讲解。(4)在现场操作中，描述和分析典型病例的内镜下 表现、操作的注意事项和重点的观察指标，将理论与实践相结 合 。该过程中，由进修医生作为主导进行操作、分析及报告书 写 。进修结束后统一进行结业考试、专题讲座及问卷调查。
1.3.1 结业考试 由科室的教学小组组织结业考试， 考试分为 理论和操作两个部分，通过盲法阅卷进行评分 。其中理论部分 重点考查不同病变的内镜下表现 、内镜下诊疗方式的选择、并 发症的处理等，满分为 100 分 。操作部分重点考查学员的操作 规范性、熟练程度、读图准确性、独立操作时间等，并追踪学员 进修结束后能否在原单位独立进行胃肠镜检查操作，其中操作 规范性、熟练程度、读图准确性部分的满分均为 100 分 。同时， 比较两组学员独立操作胃肠镜例数。
1.3.2 专题讲座 在 6 个月的培训结束后，组织进修医生自主 查阅资料并进行一次自由选题的专题讲座，带教教师从学员的 选题、PPT 制作和现场展示等方面进行评分，满分为 100 分。
1.3.3 满意度调查 参考既往的研究，应用 5 分制 Likert 量表进 行满意度评分[5] 。采用课后调查问卷的方式从两个方面进行教 学效果的评价：第一是对教学形式的评分，包括教学态度、内 容、方法和效果 。第二是教师对教学效果的评分，包括学习兴 趣、专业知识能力、表达能力、自学能力、解决实际问题的能力 和总体满意度。
利用 SPSS 22.0 软件对数据进行统计学分析 ，计量资料以 (x±s)表示，组间比较采用独立样本 t 检验；计数资料以[n(%)] 表示，采用 χ2 检验 。P<0.05 为差异有统计学意义。
共纳入 82 名研究对象，每组 41 名 。其中对照组包括男性 28 人，女性 13 人；年龄 26~41 岁，平均(31.8±3.3)岁；学历分布： 大专及以下 8 人 (19.5%)， 本科 25 人 (61.0%)， 研究生 8 人 (19.5%)；单位来源分布：乡镇级医院 6 人(14.6%)，县级医院 24 人(58.5%)，省市级医院 11 人(26.8%)；摸底考试成绩为 (70.18±6.02)分 。试验组包括男性 25 人，女性 16 例；年龄 27~ 40 岁 ，平均年龄 (30.2±2.9) 岁 ；学历分布：大专及以下 7 人 (17.1%)，本科 27 (65.9%)，研究生 7 人(17.1%)；单位来源分 布：乡镇级医院 7 人(17.1%)，县级医院 26 人(63.4%)，省市级 医院 8 人(19.5%)；摸底考试成绩为(72.14±5.23)分 。两组学员 的一般资料和摸底考试成绩之间无明显差异(P>0.05)，资料具 有可比性。
所有进修医生回原单位后均能独立进行胃肠镜检查操作。 试验组进修医生的理论、操作规范性和专题讲座成绩均明显高 于对照组(P<0.05)，试验组进修医生独立操作的胃肠镜例数明 显高于对照组(P<0.05)，且操作时间短于对照组(P<0.05) 。而两 组进修医生的胃肠镜检查操作熟练程度和读图准确性之间无 明显差异(P＞0.05) 。
两组进修医生对教学形式的评分比较结果提示，对教师的 教学态度评分两组无差异(P＞0.05)，但对教学内容、教学方法和 教学效果的评价试验组均高于对照组(P<0.05) 。在对教学效果 的评分中，试验组进修医生对学习兴趣、表达能力、自学能力和 总体满意度的评分均高于对照组(P<0.05) 。试验组对专业知识 能力和解决实际问题能力的评分高于对照组，但两组之间的差 异无统计学意义(P＞0.05)，见表 2。
随着近年来消化内镜技术的快速发展，胃肠镜检查已成为 多数基层医院必备的常规检查，因此也要求培养更多的内镜医 生来满足各级医院的不同临床需求[6] 。一名合格的内镜医生不 但需要熟练掌握胃肠镜的基本操作，还需要较为深入地了解消 化道常见病、多发病及一些疑难疾病的内镜下诊疗方案 。 目前 国内基层医院的内镜医生数量少 ，往往需要独自开展操作、诊 断甚至内镜下的治疗，不但要求基层内镜医生具有较为全面的 操作和诊断技能，还需要他们熟悉胃肠镜的清洗、消毒等方法， 掌握检查前的各方面准备，检查和治疗的适应证、禁忌证和并 发症的应对措施等[7] 。这些基层内镜医师胃肠镜的入门和培训 主要在“三甲”医院进行，往往由于培训时间有限、操作机会不 多而造成一系列问题和潜在隐患，如前期有研究总结发现，国 内的基层医师培训可能存在重操作而轻理论 、重数量而轻质 量、重前沿而轻基础、重治疗而轻并发症等一系列问题[8] 。如何 提高内镜医师尤其是基层医生培训的质量对我们来说是新时 期的巨大挑战。
传统的胃肠镜操作教学多由以教师为主导的专题讲座开 始，一些中心还采取现场观摩、模拟系统训练及传统理论授课 相结合的模式[9-10]。在这些模式中，学生往往处于被动学习状态， 缺乏独立思考的机会，主观能动性不足，教师讲得辛苦而学生 听得吃力，印象不深，常常在课后就遗忘了抽象而复杂的内镜 图片及分型，教学效果并不令人满意。
3.2 以学员为中心，PBL 教学模式可提升教学效果PBL 教学模式注重启发式和讨论式教学，这种模式把学生 学习的过程设置于复杂、有意思的问题环境中，要求学员通过 网络、书籍等多个渠道查阅资料、提出问题、分组讨论并独立解 决问题，最后在带教教师的引导下进行总结 。学员可以在回答 问题的过程中认识到自学过程中的不足，逐渐提高自学能力并 培养解决问题的能力 。 目前已有多项研究发现，基于 PBL 教学 模式可以提升教学效果，提高学生学习的满意度[11-12]。本研究将 PBL 教学模式应用在胃肠镜检查初学者的教学中， 结果发现， 该模式可一定程度上解决目前传统教学法中的教学问题 。首 先，本研究中两组进修医生在为期半年的培训后均能独立规范 地完成胃肠镜检查，均可掌握胃肠镜的基本结构和原理、检查 的适应证和禁忌证、正确识别消化道常见疾病的镜下表现并制 定合理的内镜治疗方案，说明无论是传统教学法还是 PBL 教学 模式，均能完成胃肠镜检查的基本教学任务 。同时研究结果也 显示，试验组理论和专题讲座成绩均比对照组高(P＜0.05)，提示 PBL 教学模式的培训效果更优，研究结果与既往其他中心在研 究生、实习生中得到的结论一致[13-14] 。分析其中的原因，可能在 于 PBL 教学模式需要学员深度剖析问题并以小组的形式进行 探讨，这一过程可提高学员发现问题和解决问题的能力，学员 在这一过程中加深了印象，也锻炼了自己、巩固了知识。
内镜学习的特点是不仅要学会操作，还要规范的报告和尽 量准确的鉴别诊断 。前期有研究发现，进修医生在学习胃肠镜 操作的过程中存在不熟悉疾病的镜下表现、操作不规范、写报 告过于随意且不规范等问题[15]。因此，本研究也比较了两组进修 医生之间胃肠镜操作的规范性、熟练程度和读图准确性等方面 的差别，结果发现，试验组的操作更规范(P＜0.05) 、独立操作胃 肠镜的次数更多(P＜0.05)，且每次操作的时间更短(P＜0.05)，但 两组学员胃肠镜操作的熟练程度和读图准确性之间无显著差 异(P＞0.05) 。说明在为期 6 个月的培训中，PBL 教学模式和传统 教学模式均能够顺利完成内镜教学任务，但 PBL 教学模式可使 学员获得的经验更正规、更丰富、效率更高，值得推广。
PBL 教学模式以临床问题为导向，大大调动了学员的积极 性，使学员从一个个不同的临床问题中获取了独立思考和自主 解决问题的习惯和能力，有利于理论与实践的结合、图谱与内 镜下所见的结合 。前期研究显示，PBL 教学模式中的问题驱动 法可提高学生的学习积极性和主动性，并提升学生的沟通和交 流能力[16]。PBL 教学模式可提高进修医生的参与感，有利于加强 进修医生的临床横向逻辑思维培养，提高其自主学习的能力。 在我们的培训中，除了学员在我中心进修，我们还给这些学员 建立档案并定期保持联系，一方面便于了解他们回到原单位后 的工作开展情况，另一方面可以帮助他们解决在工作中碰到的 问题，优化将来的培训流程，还可以对疑难病例进行及时转诊， 以取得培训效果的最优化。
在本研究中，无论是对照组还是试验组的进修医生都获得 了较好的解决实际问题的能力 。试验组进修医生的自学能力、 学习兴趣和表达能力均高于对照组(P＜0.05)，且试验组的总体 满意度明显高于对照组(P＜0.05) 。说明通过带教教师与胃肠镜初学者这种互动式的学习，学员在寻找答案的同时，其学习的 积极性、主动性及获取知识的能力可得到提高。此外，长时间采 用 PBL 教学模式锻炼，还可提高学员的沟通能力和语言表达能 力。对于带教教师来说，不断回答和补充学员提出问题的过程， 也是督促他们不断巩固知识 、查漏补缺和掌握新知识的过程， 因此 PBL 教学模式还具有促进带教教师对知识进行再巩固、使 师生关系更加融洽的教学相长作用。
总之 ，传统的授课方式无法跟上快速发展的消化内镜技术 ，将 PBL 教学法应用在零基础进修医生的胃肠镜检查培训 中，可激发学员的学习兴趣，提高其发现、分析并解决问题的能 力，也可促进带教教师对知识进行深入挖掘，值得推广。
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