摘 要 目的：探讨阴式子宫切除术＋骶 主 韧 带 复合体与耻骨阴道肌交叉缝合术和开腹全子宫切除术＋高 位 骶 韧带悬吊术治疗盆腔脏器脱垂(POP) 患 者 的 疗 效 。方法：选 取 42 例 POP 患 者 行阴式子宫切除术＋骶 主 韧 带 复 合 体与耻骨阴道肌交叉缝合术作为观察组，另 选 取 45 例 POP 患者行开腹全子宫切除术＋高 位 骶韧带悬吊术作为对 照 组，对比两组患者的手术时间 、术 中 出 血 量 、术后留置尿管时间 、术 后 住 院 时 间 、术 后 POP 复发率及生活质量评 分 。结果：观察组患者手术持续时间 、术后留置尿管时间 、术 后 POP 复发率均显著小 于 对 照 组，生活质量评分显著 高 于 对 照 组(均 P ＜0．05) 。术中出血量及术后住院时间两组比较差异无统计学意义(均 P ＞0．05) 。结论：阴 式 子 宫 切 除 术＋骶主韧带复合体与耻骨阴道肌交叉缝合术 在 手 术 持 续 时 间 、术后留置尿管时间 、术 后 POP 复 发 率 及 生 活 质量评分方面明显优于开腹全子宫切除术＋高位骶韧带悬吊术 。该术式利用自身组织进行盆底重建治疗重度 盆 腔 器官脱垂的治愈率更高，疗 效 更 持 久，值 得 应 用 推 广 。
女 性 盆 底 功 能 障 碍 性 疾 病 (Female pelvic floor dysfunction disease，PFD) 是指 盆 底 组 织 因 缺 陷 、损 伤 或 退 化 而 造 成 的，临 床 主 要 表 现 为 压 力 性 尿 失 禁 (Stress urinary incontinence，SUI)、盆 腔 脏 器 脱 垂 (Pelvic organ prolapse，POP)、膀 胱 活 动 过 度 及 排 便 异常等，近年来随着 中 国生育政策的 放开及人口的老 龄化，PFD 的发病率逐年增高[1] 。POP 是 指 女 性 的 内 生殖器官及相近器 官 部分或全 部脱出阴道口外，造 成 患者腰骶部酸痛 、下 腹 坠 胀 不 适 、行 走 时 摩 擦 、脱 出 物 糜烂出血 、排尿 、排便异常等症状，被称为“社交癌”，常 常严重影响女性的生活质量 [2－3] 。在 45 岁以上 的 妇 女 中约有 38．5％的人患 有 解 剖 型 盆 腔 脏 器 脱 垂，可 能 需 要 手 术 治 疗[4] 。 在 美 国 约 6％ ~ 7％ 的 女 性 发 生 POP，一 生 中 接 受 手 术 治 疗 的 风 险 为 12％ [5] 。 目 前 POP 手术的方 式 众 多，近 年 随 着 新 术 式 的 不 断 涌 现， 阴式子宫切除术＋骶主韧带复合体与耻骨阴道肌交叉 缝合术与开腹全子宫切除术＋高位骶韧带悬吊术为治疗 POP 的两种理 想 手 术 方 式 。 本 研 究 探 讨 以 上 两 种 术式对 POP 的治疗效果，为临床治疗最优方案的选择 提供充分的理论依据 。
1．2．1 经阴 道 全 子 宫 切 除 术＋骶 主韧带复合体与耻 骨阴道肌交叉缝合 术 手 术 步 骤：腰硬 联合麻醉或全麻 后取膀胱截石位，宫颈钳钳夹宫颈，金属导尿管导尿 。 后于阴道 前 壁 黏 膜 下 注 入 稀 释 的 肾 上 腺 素 (200 ml 0．9％氯化钠溶液加入肾上 腺 素 0．1 mg，高 血 压 患 者 用缩宫素 10U)，在 膀 胱 宫 颈 附 着 部 稍 下 方 横 行 切 开 阴道前壁黏膜，组织 钳 钳 夹 宫 颈，向 下 牵 拉 宫 颈，用 剪 刀锐性分离阴道壁与膀胱间隙 。剪刀剪开阴道壁正中 达尿道横沟下方，向两侧分离阴道壁黏膜，切除多余阴 道黏膜 。用弯剪钝 、锐性分离膀胱宫 颈间隙至子宫膀 胱腹膜反折；沿宫颈 环 形切开阴道两 侧壁和阴道后壁 黏膜，钝 、锐 性 分 离 子 宫 直 肠 间 隙 至子宫直肠腹膜反 折 。 向右侧牵拉宫颈，暴露左侧子宫骶主韧带，血管钳 钳夹 并 切 断，7 号 丝 线 双 重 缝 扎 断 端，留 线 作 标 记；同 法处理右侧 。剪开膀胱子宫腹膜反折及子宫直肠腹膜 反折 。钳夹切断左侧 子 宫 动 静 脉，钳 夹切断左侧卵巢 固有韧带 、输卵管峡部及左侧 圆 韧 带，7 号 丝 线 双 重 缝 扎断端，留线作 为 标 记 。 同 法 处 理 右 侧 。 可 吸 收 线 连 续缝合腹膜 。分离左侧骶 主 韧 带 复 合 体 约 3．5cm，提 起阴道前壁切缘，在 耻 骨下缘的阴道 前壁黏膜下注入 稀释的肾上腺素，于 2 点处分离右侧 膀胱侧间隙至耻 骨下缘的耻骨阴道 肌 附 着 处，并与左 侧骶主韧带复合 体断端缝合，同法 处 理 对 侧 。 可吸收 线连续缝合阴道 前壁黏膜 。 阴道填塞碘仿纱块压迫 。
1．2．2 开腹 全 子 宫 切 除 术＋高 位 骶 韧带悬吊术手术 步骤：常规方法行开腹全子宫切除术，然后找出左侧骶 韧带，分离出左侧骶韧带，7 号丝线将骶韧带自身折叠缝 合 2~3 针打结，缩短骶韧带达到坐骨棘水平 。用 7 号丝 线将耻骨宫颈筋膜和直肠筋膜悬吊在子宫骶韧带上 。 1．2．3 围 手 术 期 处 理：绝 经 时间 较长 的患者为增加阴 道黏膜弹性及厚度，给予结合雌激素乳膏外涂阴道 1~ 2 周 。术前 3d 高 锰 酸 钾 溶 液 阴 道 冲 洗 、高 锰 酸 钾 坐 浴，每日 2 次；术前 1d 沐 浴 、剪 指 甲 、肠 道 准 备 等；术 前 12h 禁饮食 。术前积极干预合并 症，降 低 围 术 期 风 险 。术后预防性使 用抗生 素以及合 理补液支持治疗； 术后 1d 流质饮食，逐渐过渡到半流食再到正常饮食；术后气压治疗 、皮下 注 射 低分子肝素钠等预 防 静脉血 栓形成 。
1．3．1 一 般 评 价：分 析对比两组患者手 术 时间 、术 中 出血量 、术后尿管留置 时 间 、术 后 住 院 时 间(d) 及 术 后 POP 复发率 。手 术 时 间从手术切皮开 始 计 时 到 手 术 缝合结束；手术结束 后 根 据吸引器桶内出血 量 及血染 纱布统计出血量；术 后 留 置尿管时间从术后 当 天开始 至尿管拔除当天计算，拔除当天不计；术后住院时间从 手术当天计时，出院当天除外 。
1．3．2 客 观 疗 效：随 访 评 价 患 者 术 后 6 个 月 、1 年 、2 年 、3 年的治愈率，具体评价方 法 根 据 POP－Q 分 度 法： 测量随访患者 POP－Q各指 示 点 的 位 置[Aa 、Ba 、C 、D 、 Ap 、Bp 、阴道总长度(TVL)、阴 裂 长 度(gh)、会 阴 体 长 度 (pb)] 及阴 道 容 积，评 价 术 后 患 者 POP 改 善 情 况 。 客观 治 愈 标 准：POP－Q 分 期 ＜ Ⅱ 度，客 观 复 发 标 准： POP－Q分期 ≥Ⅱ度[6] 。
1．3．3 主观疗效：盆底障碍影 响 简 易 问 卷 7(PFIQ－7)： 50 分以 下 为 轻 度，50~75 分 为 中 度，75~100 分 为 重 度 。盆底功能障碍问卷(PFDI－20)：0~33．3 分 属 于 轻 度影响，33．4~66．6 分 为 中 度 影 响，66．7~100 分 为 重 度影响，评分越高意味着患者生活质量越低 。
1．4 统计 学 方 法 应 用 SPSS 26．0 统 计 学 软 件 进 行 数据的分析处理 。计 量 资 料 以(±s) 表 示，采 用 t 检 验，不符 合 正 态 分布的计量资料用中位数 ( 四 分 位) [M(P 25 ，P 75 )] 表示，组间比较 采 用 U 检 验；计 数 资 料 以[例( ％)] 表 示，采 用 χ2 检 验；P ＜0．05 为 差 异 有 统 计学意义 。
2．1 两组患者 围 手术期指标 比 较 两 组 患 者 术 中 及 术后均无输尿管 、膀 胱 、肠 道 、血 管 等 损 伤 。 观 察 组 手 术持续 时 间 、术 后 尿 管 、留 置 时 间 少 于 对 照 组，术 后 POP 复发率 低 于 对 照 组(均 P ＜0．05)；两 组 术 中 出 血 量及术后住 院天数比较无统计学意义(均 P ＞0．05)。 观察组术后患者主观 症 状 明 显 改 善，有 2 例 劳 累 后 感 轻微 下 腹 坠 痛，1 例术后长期便秘，脱 垂 复 发 达 Ⅱ 度 。 对照组术后患者主观症状明显改善，有 11 例有程度不等的下 腹 坠 痛，其 中 有 10 例 脱 垂 复 发，达 Ⅱ－Ⅲ度，1 例接受盆底康复治疗 。 见表 3 。
2．2 两组患者术后客观治愈率比较 两组患者术后 6 个月 、1 年 客 观 治 愈 率 比 较 无 统 计 学 意 义 ( 均 P ＞ 0．05)，术后 2~3 年 客 观治愈率比较 差异有统计学意 义(均 P ＜0．05)，观 察 组 术 后 2 年 以 后 的 治 愈 率 明 显 高于对照组，见表 4 。
2．3 两 组 患 者 术 后 主 观 疗 效 评 价 两 组 患 者 术 后 2~3 年的 POP 症 状 明 显 改 善，术 后 2~3 年 PFIQ－7 、 PFDI－20 问卷评分 对 照 组 显 著 高 于 观 察 组，差 异 有 统 计学意义(P ＜0．05)，见表 5 、6 。
随着现在社会逐步进入 老 龄 化，POP 的 发 病 率 进 一步上升，根据我国流行病学的调查研究，我国发病率 为 9．6％ ，且与患者的经 济 状 态 呈 负 相 关 [7－8] 。POP 是 由盆底组织先天发育不良或退行性变 、分娩损伤 、长期 腹压增加等原因造 成 的 盆 底 支 持 组 织 薄 弱，从 而 造 成 了盆腔器官的脱垂 、移 位引发器官的 位置及功能异常的疾病 。尽管绝大 多 数 POP 解剖结构脱垂患者无明 显症状，有轻度症状的采用保守治疗方式，但是仍有超 过 20％的患者最终需要采取 手 术 治 疗 才 能 缓 解 症 状， 恢复正常生 活[9] 。 虽 然 POP 很少引起严重 的 致 病 和 死亡，但是表现出多种症状(膀胱 、阴道 、直肠 、性等) 严 重影响患者的生活质量 [10－12] 。 随着人们生活条件的日 益改善，老年人把目光聚集在健康的生活质量上，POP 疾病得到广泛关注 。
轻度脱垂患者可以通过盆底康复锻炼保守治疗改 善症状，中 、重 度 的 脱 垂 患 者 需 要 手 术 干 预 [13] 。 凯 格 尔训练 、生物电刺激 、补中益气丸联合生物电刺激对轻 度盆底功 能 障 碍患者有良好的作用 [14] 。 对 于 手 术 不 仅要恢复患者的盆 腔 解 剖 结 构，更 要 关 注 症 状 的 缓 解 和生活质量的改善 。近年兴起的基于网片的盆底重建 手术，网 片费用相对昂贵 [15] ，在 人 体 中 置 入，属 于 异 物，且易发生 暴 露 、侵 蚀 、感 染 等 并 发 症 逐 渐 显 现 [16] ， 美国 FDA 针 对 在 POP 、尿失禁手术中使用网片发出 警告，引起国内外广泛关 注[17] 。传 统 经 阴 道 全 子 宫 切 除 ＋ 阴道前后壁修补术，阴道穹窿脱垂的复 发 率 为 2％~45％ ，重度子宫脱垂复发率 可 高 达 50％ [18] 。 人 们逐渐发现利用 自 体 组织修补的手术方式，效 果 更 理 想，并发症更少 。
骶主韧带由结 缔 组织和平滑肌组织组成，耻 骨 阴 道肌表面有坚韧的腱膜组织 。子宫切除术后可充分游 离两侧骶主韧带复 合 体，将骶主韧带复合体与耻骨阴 道肌腱膜交叉缝合，有 效 降低其术后阴道前 壁 膨出的 复发率 。我院行骶主韧带复合体与耻骨阴道肌交叉缝 合术 42 例，随访目前 为 止 仅 有 1 例 复 发，主 观 治 愈 率 达 97．6％ 。 因患者术后长期便秘严重，未积极治疗，引 发复发 。有许多临床研究证实了骶主韧带复合体与耻 骨阴道肌交叉缝合 术 在治疗盆腔脏器脱垂手术中 ，临 床疗效确切，可有效预防阴道前壁脱垂的发生 [19] 。
本研究回顾性分析及随访了两组患者的临床基本 资料及预后情况 。 比较两组患者的手术持续时间 、术 中出 血 量 、术 后 留 置 尿 管 时 间 、术 后 住 院 时 间、术 后 POP 复发率及 术 后 2~3 年 的 PFIQ－7 问 卷 及 PFDI－20 问卷评分 。得出经道阴子宫切除＋骶主韧带复合体与耻骨阴道肌交叉缝合术比开腹子宫切除术＋高位骶韧 带悬 吊 术 的 手 术 时 间 短(119．29±17．89)min，阴 道 手 术较开腹手术减少开关腹时间 。术后留置尿管时间短 (3．98±1．29)d 、术后 POP 复发率低(2．4％)，术 中 出 血 量及术后住院时间两组比较无统计学差异 。两组术后 6 个月 、1 年 内 的 客 观 治 愈 率 、复发率无统计学差异， 但术后 2~3 年观 察 组 的 主 客 观 治 愈 率明显高于对照 组，PFIQ－7 问 卷 及 PFDI－20 问卷评分观察组明显低 于对照组 。
骶主韧带复合体与耻骨阴道肌交叉缝合利用自身 组织，将肌肉和韧带 组 织 缝 合，在 直 视 下 缝 合，操 作 上 便捷可行 。骶主韧带复合体与耻骨阴道肌交叉缝合的 手术要点是充分游 离 骶 韧 带，避免张 力大引起输尿管 扭曲而造成肾积水 。解剖示骶韧带离输尿管最近部位 在宫颈水平，位于 骶 韧 带 前 外 方 大 约 1cm，向 上 输 尿 管与骶韧带的距离 逐 渐 增 加，所以分 离骶韧带从后外 方分离，可避免损伤输尿管 [20] 。
骶主韧带复合体与耻骨阴道肌交叉缝合术是利用 自身组织加固修补，手术操作可控，术后盆腔脏器解剖 位置复原，复 发 率 低 。 术 后 2 年、3 年 PFIQ－7 、PFDl－20 评分明显改善 。 与对照组相比，手术时 间 短，术后尿管 留置时间短，值得临床积极推广，但是因为病例数较少， 随访时间较短，对远期患者生活质量需进一步随访 。
思美丽，王榆平，曹丽芬，郭玉琳
