摘要: 目的 探讨术后自控静脉镇痛( postoperative controlled intravenous analgesia，PCIA) 及多模式镇痛对老年骨 科手术患者术后认知功能障碍( postoperative cognitive dysfunction，POCD) 的影响 。方法 选取 2018 年 1 月— 2020 年 1 月濮阳市油田总医院就诊治疗的 120 例老年骨科手术患者，将给予常规 PCIA 的 60 例作为对照组，在 对照组的基础上联合术前超前镇痛和术中局部麻醉药阻滞镇痛进行多模式镇痛的 60 例作为研究组 。记录术后 1、2、3 d 两组患者 PCIA 用药量及视觉模拟量表评分( VAS) ，统计分析术前及术后 1、2、3 d 两组患者简易智力状 态检查评分( MMSE) ，并比较两组患者 POCD 的发生情况 。结果 与术后 1 d、3 d 比较两组患者 VAS 均显著增 高( P＜0. 05) ; 与对照组比较术后 1、2 d 研究组 VAS 均显著降低，术后 1、2、3 d 研究组 PCIA 用药量均显著降低 ( P＜0. 05) 。术后 1、2 d 两组患者 MMSE 评分显著低于术前( P＜0. 05) ; 术后 1、2 d 研究组 MMSE 评分显著高于 对照组( P＜0. 05) 。研究组 POCD 发生率( 26. 67% ) 显著低于对照组( 48. 33% ) ，差异有统计学意义( P＜0. 05) ; 且两组均未发生重度 POCD 。结论 老年骨科手术患者应用多模式镇痛效果显著，且还能有效减少 POCD 的 发生。
术后认知功能障碍( postoperative cognitive dys- function，POCD) 是一种手术后较为常见的中枢神 经系统并发症，多发于手术后的老年人，临床上以 患者记忆损伤、精神错乱、人格改变及焦虑为主要 表现，POCD 的发生不利于患者预后 [1] 。据相关研 究报道 [2] ，麻醉手术后老年人出现 POCD 于临床 上并不罕见，POCD 发生受患者年龄及手术类型等 因素影响，发病率 10% ~ 62% 。老年术后患者较 年轻患者其 POCD 发生率显著增高，年龄≥60 岁 与 POCD 的发生呈显著正相关，是 POCD 的独立危 险因素 [3] 。此外，麻醉镇痛药物的使用也是 POCD 发生的重要危险因素，因此对麻醉手术患者进行 预防和减少 POCD 的发生尤为必要 [4] 。本研究纳 入老年外科手术患者 120 例，探讨老年骨科手术患 者行多模式镇痛对 POCD 的影响，报告如下:
1．1 一般资料 选取 2018 年 1 月—2020 年 1 月 濮阳市油田总医院就诊治疗的 120 例老年骨科手 术患者，将给予常规术后自控静脉镇痛( PCIA) 的
60 例作为对照组，在对照组的基础上联合术前超 前镇痛和术中局部麻醉药阻滞镇痛进行多模式镇 痛的 60 例作为研究组 。其中研究组男 36 例，女24 例，年龄 61 ~ 75 岁，平均( 65. 62 ± 8. 24) 岁; 体 质 量 指 数 20 ~ 30 kg / m2 ，平 均 ( 24. 03 ±
3. 28) kg / m2 ; 手 术 时 间 159 ~ 180 min，平 均 ( 172. 41 ± 40. 27) min; 麻醉时间160 ~ 235 min，平 均( 192. 54 ± 36. 05) min; 对照组男 38 例，女22 例; 年龄 62 ~ 76 岁，平均( 66. 12 ± 8. 35) 岁; 体质量指 数 20 ~ 30 kg / m2 ，平均( 23. 89 ± 2. 75) kg / m2 ; 手术 时间158 ~ 181 min，平均( 169. 58 ± 35. 71) min; 麻 醉时间 167 ~ 235 min，平均( 201. 33 ± 32. 79) min。 两组一般资料比较无意义( P＞0. 05) 。纳入标准: 美国麻醉医师协会( ASA) 分级为 Ⅱ ~ Ⅲ级，均符 合骨科手术指征，年龄≥60 岁，患者语言与认知功 能正常且对本研究知情同意 。排除标准: 不能完 成 VAS 评分者; 合并严重老年性疾患、精神病、周 围神经严重病变者; 对麻醉和镇痛类药物有依赖 者; 对非甾体抗炎药( NSAIDs) 过敏者; 6 个月内有 出血病史或活动性消化道溃疡。
1．2 方法 两组进手术室后均开放上肢外周静 脉，连 接 飞 利 浦 金 科 威 － PHILIPS SursignVM4 / VM6 型心电监护仪，常规检测患者呼吸频率、血 压、脉搏血氧饱和度及心率，并应用 0. 04 mg / kg 咪 唑安定注射液，规格为 2 mL: 10 mg，2 mg / kg 丙泊酚注射液，规格为 20 mL: 0. 2 mg，0. 5 g / kg 枸橼酸 舒芬太尼注射液，规格为 1 mL: 50 μg，0. 1 mg / kg 注射用维库溴铵( 购自浙江仙琚制药股份有限公 司，批准文号为国药准字 H19991172，规格为4 mg) 进行 麻 醉 诱 导，气 管 插 管 后 术 中 静 脉 泵 注 0. 2 ~ 0. 5 g / ( kg ·h) 枸 橼 酸 舒 芬 太 尼 注 射 液 和 2 mg / ( kg ·h) 丙泊酚注射液维持麻醉 。术后两组 患者均接受常规自控静脉镇痛( patient controlled intravenous analgesia，PCIA) ，镇痛操作方法如下: 于术后接静脉镇痛泵，注入 1. 5 g / kg 枸橼酸舒芬 太尼注射液和 8 mg 盐酸昂丹司琼注射液( 购自济 南永宁制药股份有限公司，批准文号为国药准字 H20064864，规格为 4 mL: 8 mg) ; 研究组在此基础 上联合术前超前镇痛和术中局部麻醉药阻滞镇 痛进行多模式镇痛，镇痛操作方法如下: 于术前 静脉给予 40 mg 注射 用 帕 瑞 昔 布 钠( 购 自 辉 瑞 制 药 有 限 公 司 ，批 准 文 号 为 国 药 准 字 J20130044 ，规格为 40 mg) 进行超前镇痛，术中 在手术医生缝合手术创面前将150 mg盐酸罗帕 卡因注射液( 购自广东嘉博制药有限公司，批准 文 号 为 国 药 准 字 H20173193 ， 规 格 为 20 mL: 150 mg) 稀释成 100 mL 后浸润注射于患 者关节囊及切口皮下组织等部位完成局部麻醉 药阻滞镇痛，术后 PCIA 同对照组 。
1．3 观察指标 记录两组术后 1、2、3 d 视觉模拟 量表评分( visual analogue scale，VAS) 及 PCIA 用药 量，比较分析多模式镇痛的镇痛效果; 检测患者术 后认知功能，于术前及术后 1、2、3 d 两组均应用简 易智力状态检查评分( mini mental state examina- tion，MMSE) ; 再 对 比 两 组 患 者 POCD 的 发 生 情 况 [7] 。①VAS 评估标准: 于白纸上去一直线，长度 为 10 cm，应用数字 0 ~ 10 标出疼痛强度等级( 0 表 示无痛，10 表示最严重的疼痛) ，为患者讲解数字 0 ~ 10 所代表的意义后让患者根据自身疼痛感受 于直线上取一点标记，0 端到记号处的距离表示患 者疼痛的强度，其中 VAS ≤3 表示镇痛效果良好， VAS 为 4 ~ 5 表示镇痛效果一般，VAS ≥6 表示镇 痛效果差 [5] ; ②MMSE 评分标准包括理解阅读、表 达检测、语言的复述理解和即刻记忆、地点时间定 向、检查注意和计算及图形描画等 19 项内容，总分 30 分，0 ≤MMSE 评分≤18 表示存在重度认知功能 障碍，19 ≤ MMSE 评分 ≤23 表示存在中度认知功 能障碍，28 ≤ MMSE 评分 ≤30 表示无认知功能障 碍，24 ≤ MMSE 评分 ≤27 表示存在轻度认知功能 障碍。
1．4 统计学方法 采用 SPSS 25. 0 软件进行统计 分析，计量资料以( x!± s) 表示，采用 t 检验，计数资 料用% 表示，采用 χ2 检验，P＜0. 05 为差异有统计 学意义。
2．1 术后 1、2、3 d 两组患者 PCIA 用药量及 VAS 比较 术后 1 d 两组患者 VAS 均明显高于术后3 d，从统计学角度分析比较差异有统计 学意义 ( P＜0. 05) ; 术后 1、2 d 研究组 VAS 均明显低于对照组( P＜0. 05) ; 术后 1、2、3 d 研究组 PCIA 用药 量均明显低于对照组( P＜0. 05) 。见表 1 。
2．2 术前及术后 1、2、3 d 两组患者 MMSE 评分比 较 两组患者术前及术后 3 d MMSE 评分比较无 意义( P＞0. 05) ; 术后 1、2 d MMSE 评分低于术前 ( P＜0. 05) ; 研究组术后 1、2 d MMSE 评分高于对 照组( P＜0. 05) 。见表 2 。
2．3 两组患者 POCD 的发生情况比较 研究组 POCD 发生率明显低于对照组( P＜0. 05) ; 且两组 均未发生重度 POCD 。见表 3 。
目前，对于 POCD 的发生机理尚无明确定论，一 般认为与内分泌、免疫系统及中枢神经系统的紊乱 有关，往往是由多种因素协同作用导致的[6] 。临床 研究发现除高龄及心脑血管病变等易发因素外，手 术和麻醉也与 POCD 的发生有关[7] 。有相关研究表 示 [8] ，手术对 POCD 有显著影响，尤其是骨科大手 术，通常情况下该手术术后 POCD 的发生率相当高。 有研究显示，这一现象可能与脂肪栓塞有关[9] 。也 有研究曾报道[10] ，麻醉用药可影响患者中枢神经系 统，老年患者因中枢神经系统退化，在中枢神经系统进一步紊乱后更易出现 POCD。
本研究结果显示，术后 1 d 两组患者 VAS 均显 著高于术后3 d，术后 1、2 d 研究组 VAS 均显著低于 对照组，提示老年外科手术患者应用多模式镇痛效 果显著 。考虑多模式镇痛于术前、术中及术后联合 应用多种作用机制的镇痛方法与镇痛药物，可对多 个疼痛机制靶位发挥阻断作用，进而降低外周和中 枢敏感程度[11] 。本研究发现，术后 1、2、3 d 研究组 PCIA 用药量均显著低对照组，提示老年外科手术患 者应用多模式镇痛较常规术后 PCIA 镇痛药用药量 少 。推测可能与多模式镇痛将多种镇痛方法极镇痛 药物联合应用后协同增效有关[12] 。本研究发现，术 后 1、2 d 两组患者 MMSE 评分显著低于术前，提示 老年外科手术患者经镇痛后可减少 POCD 的发生， 推测 POCD 的发生与术后患者疼痛有关 。 国内相关 文献结果显示[13] ，术后疼痛是 POCD 发生的促发因 素 。此外研究组术后 1、2 d MMSE 评分高于对照 组，提示应用多模式镇痛较常规术后 PCIA 应用更 能有效减少 POCD 的发生 。本研究在进一步探讨分 析发现，研究组 POCD 发生率显著低于对照组，则进 一步证实老年外科手术患者应用多模式镇痛能有效 减少 POCD 的发生。
综上所述，老年外科手术患者应用多模式镇 痛效果显著，较常规术后 PCIA 镇痛药用药量少， 且还能有效降低 POCD 发生率。息新生儿 Apgar 评分以及复苏成功率，值得在新生 儿窒息抢救中应用。
李歌娟，周伟，梁艳宁
