[摘 要] 目的 探讨图尔敏论证模式在护理本科实习生肾内科临床实践中的应用效果。方法 于 2021 年 3 月 — 2022 年 2 月，采用便利抽样法，按入科顺序将 108 名护理本科实习生分为观察组 (1~54 号 )和对照组 (55~108 号 )；对照组按照实习大纲采用 常规实践教学，观察组在此基础上融合图尔敏论证模式教学。采用批判性思维量表、护生自我导向学习量表、临床综合实践成绩评 价两组实践教学效果 。结果 干预后观察组批判性思维得分 、自我导向学习得分及临床综合实践成绩均优于对照组 (P＜0.05)。 结论 图尔敏论证模式的运用，可有效提高实习护生的批判性思维能力 、自我导向学习能力和临床综合实践能力，为临床护生实 习带教扩展了新思路。
图尔敏论证模式 (Toulmin’s Argument Pattern， TAP)，是由英国哲学家斯蒂芬·图尔敏提出，该模式 包 含 主 张 、数 据 、理 据 三 大 必 备 要 素 ；支 撑 、限 定 词 、反驳三大补充要素 ；该模式侧重于用证 、论证 、 验证 ，它不仅可以指导论证教学的实施 ，还可用于 论证过程的分析及论证评价 ， 利于学生科学推理 及辨证思维的培养[ 1 ] 。 目前 ，该模式已成功运用于 教育领域 ，如物理 、中医学 、法学等学科[2-3]。本研究 将图尔敏论证模式运用于肾内科护生临床实践教 学 ，基于临床案例构建论证学习路径 ，培养护生的 推理 、论证 、思辨能力 ，为临床带教拓宽新思路 ，现 报道如下 。
于 2021 年 3 月—2022 年 2 月 ， 采取便利抽样 法选取成都市某三级甲等医院肾内科实习的本科护 生 108 人 ，按其入科先后顺序进行编号，1~54 号为 对照组，55~108 号为观察组 。纳入标准：(1)四川省 内本科院校 4 年制护理专业学生；(2)学生知情且自 愿参与 。排除标准：(1)缺席科内集中学习者；(2)实 习请假天数超过 2 d 者；(3)中途换科室或中断实习 者 。2 组护生在性别 、年龄 、所学的护理主干课程成 绩 (成人护理学 、健康评估 、基础护理学 、临床综合 技能训练 )等基线资料比较，差异无统计学意义 (P＞ 0.05)，见表 1。
2.1 教学方法 肾内科轮转实习护生 9 名/批次，实 习周期 4 周，共开展 12 批次护理教学工作 。护生按 照入科顺序 ，将第 1 批次-第 6 批次设为对照组，第 7 批次-第 12 批次为观察组，每组 54 名 。为保证教 学质量及教学师资的同质化 ，2 组采用同 一 套带教 师资，即工作经验在 5 年以上并取得教学资格证书， 包含 1 名主治医生、1 名副主任护师 、3 名主管护师 、 1 名护师及 2 名护理专职教师。
2.1.1 对照组 采用常规实践教学，于入科第 1 天， 总带教老师带领学生熟悉科室环境 ，参与入科实习 座谈会等。第 1 周，熟悉科室常见疾病、药物、腹膜透 析、透析机运作等。第 2 周，理论与实践的对接学习， 融合基础护理和专科护理操作的同步实践；第 3 周， 巩固第 2 周内容，完成 1 次理论小讲课 。第 4 周，完 成 1 次护理教学查房，进行理论和操作出科考试 。 2.1.2 观察组 在对照组基础上融合图尔敏论证模 式进行实践教学。
2.1.2.1 图尔敏论证模式实践教学设计与准备 (1) 教学团队培训。教学实施前，由教学老总对带教师资进行图尔敏论证模式的概念、组成、用途及教学运用 进行集中培训 ，并组织一次带教师资的试讲演练教 学，以保证实践教学的质量。(2)临床实践带教设计。 教学团队通过分析护理本科生实习大纲、本届学情 、 实习目标，并以图尔敏论证模式为指引，将临床真实 病例作为素材，进行案例编撰；每个案例根据疾病诊 疗线路，编撰 2~3 幕的临床情境，内容包括患者基本 情况、既往史与现病史、体格检查、实验室检查 、影像 学检查、治疗情况、专科护理技术等资料，并编制成课 件备用；目前科室带教组已编撰成型 6 个常见教学案 例。(3)教学准备。带教老师方面，准备案例(护生版、 教师版)、科室 SP 患者、图尔敏论证模式清单等；护生 方面，入科第 1 天，将护生分为 3 组，每组 3 人，于带 教老师处领取学习清单。(4)预试验。选取 9 名实习护 生，实施预研教学，依据师生反馈 ，进行环节优化调 整，形成严谨、完整的实施流程；最终，在原有图尔敏 论证模式的基础上，形成“案例主张-证据呈现-论证 分析-辩证施护-引领反思”5 个环节[4] 。(5)质量控制： 为从整体上保证每环节的同质性，每批次实习护生的 带教师资、教学案例、辅助教材、SP 病人均相同 。 2.1.2.2 图尔敏论证模式的教学实施 护生入科第 2-第 4 周，根据实训内容，拟定每周主题 ，结合编撰 案例，执行图尔敏论证模式教学，教学时间集中于周 二或周四下午；每次实施遴选一位主讲教师，其余带 教老师予以辅助。以“慢性肾衰竭的护理”为例，详细 实施流程如下。(1)第 1 阶段：于实习第 1 周，带教老 师布置学习清单，包括理论知识及专项技能操作，每 组护生按图尔敏论证模式流程 ， 自制学习计划和学 习目标，并提交带教老师审核。(2)第 2 阶段：实习第 2 周周二下午 2：30~4：30，主体学习阶段 。①案例主 张 。首先，教师展示案例第一幕 ，以“刘叔叔的宝藏 手 ”为题 ，呈现案例主体 ：“患者刘 某 ，男 ，48 岁 ，因 “血肌酐升高 1+年，呕吐伴乏力 1 天”入我科 。入科 症见：神清，精神欠佳，乏力，恶心，入院后呕吐 1 次， 间 断 头 晕 ，睡 眠 较 差 ，小 便 量 200~400 mL/d，伴 泡 沫，大便正常”。此环节，护生既要做好入科病人的病 情交接演练 ， 又要利用病例呈现资料 ，提出案例主 张，即临床诊断 。接着，助教老师带领护生进入示教 病房 ，让护生直 接 与 刘 叔 叔 (SP 病 人 )进 行 沟 通 交 流，收集病史资料与身体评估资料 。其后，通过小组 讨论，快速研判刘叔叔病情；最终 ，案例主张凝聚于 “慢性肾小球肾炎”、“慢性肾衰竭”2 个主题。②证据 呈现 。根据收集的资料，组间案例主张出现分歧，即 “慢性肾小球肾炎”&“慢性肾衰竭”？鉴于此，教师让 每组罗列关键证据，组间分为正反两方进行辩论，陈 述各自观点及原因，佐证案例主张。教师对其诊断结论进行质疑 ， 引导护生深入分析两种疾病的发病机 制 、临床表现 、诊断要点 ，逐步构建出两种疾病的知 识脉络 ，最终关键证据汇集于血肌酐值处于何种高 水平，肾小球滤过率处于何种范围，是否有影像学检 查结果 3 方面。③论证分析。教师发放第 2 幕，“体格 检 查 ：血 压 151/93 mmHg (1 mmHg=0. 133 kPa)，脉 搏 108 次/min，呼吸 20 次/min，体温 37.0℃；红细胞 1.5×1012/L，白细胞 6.2×109/L，血红蛋白 50 g/L；尿蛋 白(++)，尿镜检可见颗粒管型；血钾 5.6 mmol/L，肌酐 890 μmol/L ， 肾小球滤过率 22 mL/(min·1.73 m2 )，B 超结果显示双肾缩小且皮质的回声增强”。教师侧面 引导护生，异常的实验室指标有哪些？分别代表的临 床意义？ 护生根据教材、临床指南等进一步论证“慢 性肾小球肾炎 ”、“慢性肾衰竭 ”的诊断标准 ，再将诊 断标准与案例中各项信息比对，最终得出“慢性肾衰 竭尿毒症期 (或慢性肾脏病第 5 期 )”的结论 。④辩 证 施 护 。 教 师 展 示 案 例 情 境 ：“患 者 于 次 日 15:00 时，在局麻下行右侧股静脉置管予以透析；根据医生 建议，于 1 月后行自体动静脉内瘘(桡动脉 、头静脉) 吻合术，刘叔叔对瘘管成形术较为担忧，医护人员给 予详细解释后，手术顺利实施，术后患者询问瘘管的 日常维护及保养；6 周左右瘘管成熟，行规律透析治 疗(3 次/周)。 ”此部分，护生需根据患者现存问题进 行护理需求排序，厘清急缓，利于准确施护。首先，有 效的护患沟通能舒缓患者对瘘管成形术的焦虑情 绪 ；其次 ，护生需熟练掌握长期 留 置 导 管 透 析 与 瘘 管透析的操作要点 ；再次 ，强化护生掌握内瘘成形 术后的锻炼方法 ，如握拳运动 、腕部关节运动 、握力 球运动等；最后，护生将完成内瘘日常维护保养的健 康宣教 。每组护生需完成“交替练习-观摩学习 -小 组探讨 ”等环节 ，教师则根据练习情况进行纠偏，重 申要点，并带领护生床旁实践 ，加强其对护患沟通 、 人 文 素 养 等 综 合 内 容 的 学 习 ， 培养护生辩证施护 能力。⑤引领反思 。护生需根据每次主题，绘制鱼骨图，构建对应的知识框架，并在图末简单罗列各小组 成员的收获，并对不足之处予以反思总结。
2.2 评价方法 于入科第一天和实习结束当天对 护生批判性思维、自我导向学习进行效果评价；并于 干预后采用本科室自行拟定的实习出科考核版块 ， 进行临床综合实践能力测定。
2.2.1 加利福尼亚批判性思维倾向中文版 (CTDI-CV) 由彭美慈等[ 5 ]修订 ，该量表共有 7 个维度 ，分 别是寻找真相、开放思想、分析能力、系统化能力 、自 信心 、求知欲和认知成熟度[ 6 ] 。采取 6 级评分法，条 目赋值从“非常赞同(6 分)”至“非常不赞同(1 分)”， 部分条目反向计分，每个维度得分为 10~60 分。该量表总分为 70~420 分 ；70~210 分批判性思维倾向为 对立 ；210~279 分为矛盾范围 ；280 分以 上 为 正 向 ；350 分 以 上 则 提 示 很 强 ， 该 量 表 CVI 为 0.89， Cronbach α 系数为 0.90。
2.2.2 自我导向学习评定量表中文版 (SRSSDL) 由沈王琴等[ 7 ] 翻译并修订，该量表包含学习意识 、学 习行为、学习策略、学习评价及人际关系技能 5 个维 度 ，共 60 个条目；采用 Likert 5 级计分法 ，从“从不 (1 分 )”到“一直 (5 分 )”依次计分 ，总分 60~300 分 ， 该量表中文版的 Cronbach α 系数为 0.967。
2.2.3 护生临床综合实 践 能 力 测 评 参 考 姚 萍 萍 等[ 8 ] 编制的本科实习护生临床实践能力量表 ，本研 究结合 4 名护理教学老总的意见进行商讨修改 ，形 成了自制的临床实践考核版块，包含理论知识考核、健康宣教小讲课、护理情景教学查房、专科技能操作 考核，每个版块 100 分，取平均分，得分越高，说明护 生综合实践能力越强。
2.3 统计学方法 采用 SPSS 21.0 进行数据分析 ， 计数资料用百分比(%)进行统计描述，行 χ2 检验。计 量资料以均数± 标准差表示，行独立样本 t 检验，检 验水准 α=0.05。
3.1 干预前后 2 组本科实习护生批判性思维倾向 能力评分比较 干预前 ，2 组实习护生的批判性思 维能力比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，观 察组优于对照组(P＜0.05)，见表 2。
3.2 干预前后 2 组本科实习护生自我导向学习得分比较 干预前 ，2 组实习护生的 自我导向学习能力比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，观察组优于对照组(P＜0.05)，见表 3。
3.3 2 组本科实习护生临床实践考核成绩比较 干预后 ， 观察组的临床实践综合成绩及各维度优于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表 4。
4.1 图尔敏论证模式能有效提升本科实习护生的批判性思维能力 批判性思维作为护理人员临床综合能力的重要组成部分，它是在认识、分析议题过程中形成的 ，反思性教学法有利于培养学生的质疑精神[ 9 ] 。图尔敏论证模式强调根据已存在信息，进行佐证、质疑、推理直至获得真相。表 2 结果显示，观察组 干预前后护生批判性思维能力显著提升 (P＜0.05)。 在案例主张环节 ， 护生将收集的信息与专科所学知 识进行分析对比，提出初步判断，此时组间出现主张 分歧；分歧的存在，便会激发护生寻求真相与求知欲 望维度的提升。在证据呈现环节，分歧双方罗列据点 佐证各自观点，举证的过程可让双方发掘更多信息， 知晓自身不足与对方优势 ，通过举证 、辩证 ，使证据 要点汇集，如通过分析“肌酐值、肾小球滤过率值 、影 像学检查结果”，利于提升护生的思辨能力和分析能 力，更促进了知识的整合 。在论证分析环节，通过关 键信息“肾小球滤过率 22 mL/(min·1.73m2 )”、“肌酐 890 μmol/L”、“B 超结果显示双肾缩小且皮 质 的 回 声增强”，使真相浮出水面，某方观点得到印证，可加 强护生的自信心。在辩证施护环节，患者从留置导管 透析至内瘘透析的变更 ，更有瘘管成形术前的忧虑 及术后瘘管保护的担忧 ， 护生需根据患者不同阶段 的实际情况，进行动脑“理需求-想方案-清步骤-做 流程”，实现从理论论证到实践付出的能力跨越 。
4.2 图尔敏论证模式能有效提升本科实习护生的
自我导向学习能力 自我导向学习是以学习者为中 心，根据自我学习能力制定针对性的学习目标，运用 学习策略，查获相关信息并对其学习结果进行评价[10]， 目前我国实习护生自我导向学习能力处于中低水 平。表 3 结果显示，采取图尔敏论证模式教学前后护 生自我导向学习能力显著提高 (P＜0.05)，该结论与 万妍君等[11]研究结果一致。在集体教学前，教师让学 生根据图尔敏论证模式的清单要求 ，从自身知识的 掌握情况出发，制定学习计划 、拟定学习 目标 ，便是 一个自我构建学习策略的过程。面对清单任务，护生 会主动寻求临床带教老师、医生或同学帮助，变灌输 学习为主动学习，以此改变学习行为、提升学习积极 性。在集体实践教学环节，护生根据临床真实案例指 引，主动分析案例并提出主张，接着举证、辩证 、护患 沟通 、专科护理技术演示等 ，一方面强化语言表达 、 团队交流合作能力，另一方面夯实护患沟通技巧，利 于人际关系技能发展。引领反思时，绘制的疾病护理 方案鱼骨图则是对前期学习过程的梳理与总结 、验 证与评价 ，结果的分享利于激发护生后续的学习行 为 ， 多次反复的培训使护生自我导向学习能力逐渐 强化。
4.3 图尔敏论证模式能有效提升本科实习护生的临 床综合实践能力
教育部在 《本科医学教育标准》中 提出，要根据护理本科人才的培养目标及临床要求制 定护理本科人才实践能力培养方案[12] 。临床综合实践 能力，是衡量护生能否胜任、承担临床工作的重要标准，也是临床护士进阶考核的要点 。观察组干预前后 理论知识、健康宣教小讲课、护理情景教学查房、专科 技能操作 4 个版块的成绩均高于对照组(P＜0.05)，说 明图尔敏论证模式有利于提高护生的临床综合实践 能力。图尔敏论证模式，实施中以护生为主体，教师起 引导作用；在案例主张、证据呈现环节，通过临床病例 的层层递进，加上组间的实时辩证、质疑及验证，使得 护生将肾脏疾病相关的生理、病理、专科护理技术等 理论知识进一步系统化 。 同时,各环节中护生实时与 患者进行床旁沟通交流,不断磨练护生病史信息收集 及身体评估能力，为护生对患者病情的把控 、症状的 了解、心理状态的评估提供依据，为护理情景教学查 房能力提升埋下伏笔；辩证施护环节，是护患沟通的 深入更是专科护理操作技能提升的重要时期，加深了 护生对内瘘成形术术前、术中、术后的护理要点掌握。 图尔敏论证模式各环节紧扣相连，从理论知识的整合 到专科护理技能的融入，再到人文素养的培育，使得 护生临床综合实践能力得到提升。
冯玉 1，杨璐 2，莫子欣 2，杨茜 1
