[摘要]目的 探讨超声动态引导留置针穿刺在心血管内科困难静脉通路患者中的应用效果 。方法 选取 2021 年 1月 至 12 月萍乡矿业集团有限责任公司总医院心血管内科收治的 60 例患者作为研究对象，采用随机数字表法将其 分为对照组和观察组，每组各 30 例 。对照组行传统静脉留置针穿刺，观察组实施超声动态引导下的留置针穿刺 。 观察两组患者穿刺次数 、一次性穿刺成功率 、留置针穿刺时间 、留置针留置时间及穿刺部位疼痛程度 ，记录两组 患者穿刺后不良反应发生情况 。结果 观察组患者穿刺次数少于对照组，一次性穿刺成功率高于对照组，视觉模 拟评分法(VAS)评分低于对照组，留置针穿刺时间短于对照组，留置针留置时间长于对照组，差异有统计学意义 (P＜0.05)。观察组术后不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论 超声动态引导下的留置针 穿刺能够有效提高穿刺质量，降低穿刺后不良反应的发生 。
静脉给药是长期住院患者最常用的给药方式，据统计，80%左右的住院患者需静脉输液治疗 ， 与其具 有药物起效迅速 、药物浓度控制便捷 、生物利用度高 等优势相关[1-2]。而外周静脉置管是静脉给药常见的护理操作，但部分因肥胖 、老龄 、水肿等因素而存在困难 静脉通路(difficult intravenous access，DIVA)的患者 ， 因外周静脉血管难以观察或触及，导致患者在因反复 穿刺血管而造成血管内损伤 ，形成血肿 、静脉炎等并 发症的同时，无法有效建立静脉通路[3-4]。因此，寻找一 种高效的穿刺方式具有重要意义 。 随着医疗技术发 展，超声为血管穿刺置入外周静脉导管提供了新的思 路 ，因其能够清晰地探查血管大小 、深度 、形态结构 、 走向及血管内膜情况等，能够有效增加静脉穿刺的选 择范围，一定程度上可提高穿刺成功率[5-6]。鉴于此，本 研究对心血管内科的 DIVA 患者采用超声动态引导 留置针穿刺，取得了较为满意的临床应用效果。
选取 2021 年 1 月至 12 月萍乡矿业集团有限责 任公司总医 院心血管内 科收治的 60 例患者 作 为 研 究对象 ，按照随机数表法分为对照组和观察组 ，每组 各 30 例 ，两组患者的年龄 、性别 、心血管疾病合并因 素比较 ，差异无统 计学意义(P＞0.05)(表 1)，具有可 比性 。纳入标准：①外周静脉血管评级为Ⅲ级[7]；②需 行长期间歇性或连续性输液治疗 ， 或需静脉输注特 殊药物；③静脉条件较差 ，经评估不能耐受经外周置 入中心静脉导管 或置入其他 种类的中心 静脉导管 。 排除标准：①有精神类疾病患者；②存在慢性感染性 疾病或凝血功能障碍等 ；③存在心 、肝 、肾等主要脏 器功能障碍 ；④不能配 合完成研究 或拒绝签署 知情 同 意 书 。 本 研 究 所 有 患 者 及 家 属 均 签 署 知 情 同 意 书 ，均经医院伦理委员会审核批准(伦理 批准文号 ： LLNK-00-367)。
对照组：行传统静脉留置针穿刺 。 由在心血管内 科工作 3 年以上的院级静脉输液治疗护士通过肉眼 观察及触摸的方法，选择合适的上肢前臂静脉血管进 行穿刺，固定留置针。
观察组：实施超声动态引导下的留置针穿刺 。 由 在心血管内科工作 3 年以上，并经过本院超声血管通 路护理小组培训合格的院级及院级以上的静脉输液治疗护士进行操作，仪器使用飞利浦 EPIQ7 超声诊断 仪，L12-5 探头 。具体操作方法：患者仰卧位，手臂外 旋外展位 ，充分暴露前臂 ，使用涂好耦合剂的探头清 压前臂，测量靶静脉直径及深度，锁定血管走向，初步 确定穿刺点并做好标记。随后以穿刺点为中心对周围 10 cm 直径范围内皮肤进行消毒，在探头上涂抹耦合 剂并套上无菌薄膜保护套，以保护套与耦合剂紧密贴 合无气泡为宜 。在穿刺点上方 10 cm 处扎止血带，置 管者左手握无菌探头 ，锁定靶静脉横截面 ，右手拿留 置针，使进针点与探头中心距离目标血管深度保持一 致以 15°~30°角度进行穿刺 ，进针时置管者需注视超 声屏幕 ，观察针的走向及深度 ，边进针边向远离穿刺 点的方向移动探头，直至针尖在图像上显示为一个高 回声亮点，当出现回血时，压低穿刺角度，使针与管腔 保持平行状态，随后左右手协调边退针芯边送入余下 留置针外套管 。最后观察导管回血情况及液体输入流 畅程度 ，用超声探头观察导管尖端水流影响 ，确定穿 刺成功后妥善固定留置针。
①观察两组患者穿刺质量。观察两组患者穿刺次 数、一次性穿刺成功率 、留置针穿刺时间 、留置针留置 时间及穿刺部位疼痛程度。一次性穿刺成功是指一针 见血，护理人员无反复回针及探测血管动作即完成穿 刺置管成功[8] 。 留置针穿刺时间是指从选择静脉开始 至穿刺成功固定好留置针及导管的时间。使用视觉模 拟评分法(visual analogue scale，VAS) [9]评价两组患者 穿刺时穿刺部位疼痛程度，该量表评分为 0~10分，评分 越高，表示患者疼痛程度越严重 。②观察两组患者穿 刺后不良反应发生情况。包括静脉炎、药物渗出、皮下 血肿等。
选用 SPSS 21.0 统计学软件处理数据 ，计量资料 用均数±标准差(x ±s)表示，两组间比较采用独立样本 t 检验，组内比较采用配对样本 t 检验；计数资料采用 率表示，组间比较采用 χ2 检验，以 P＜0.05 为差异有统 计学意义。
观察组患者穿刺次数少于对照组，一次性穿刺成 功率高于对照组，VAS 评分低于对照组 ， 留置针穿刺 时间均短于对照组 ， 留置针留置时间长于对照组，差 异有统计学意义(P＜0.05)(表 2)。
观察组穿刺后不良反应发生率低于对照组，差异 有统计学意义(P＜0.05)(表 3)。
外周静脉置 管是心血管 内 科 常 见 的 护 理 操 作 ， 朱艳等[10]认为 ，对于存在 DIVA 的患者来说 ，穿 刺成 功率受到诸多因素 的影响 。如皮 下脂肪较 多 ，导致 静脉可视度较差 ，或因合并有 其他慢性病 或进行反 复 抽 血 、输 液 治 疗 导 致 血 管 管 壁 出 现 增 厚 变 硬 、管 腔狭窄等 退行性病变 ，致使外周静 脉无法观察 或触 及 [11- 12]，临 床 单 纯 凭 触 觉 采 用 盲 穿 手 法 进 行 外 周 静 脉穿刺时 ，因不确定 血管的位 置及走向而 需进行反 复穿刺 ，不仅加 重了患者的 痛苦还易 造成血管管 壁 的机械性 损伤 ，故寻找 一 种高效的 穿刺方式 具有重 要意义 。
Gottlieb 等 [13] 认为 ，超声 图像能够显 示静脉血 管 走向，对提高静脉穿刺成功率有一定的辅助作用 。杜 晨翔等[14]对 50 例肿瘤患者行超声引导下的留置针穿 刺，一次性穿刺成功率高达 98%。本研究结果显示，观 察组患者穿刺次数少于对照组，一次性穿刺成功率高 于对照组，VAS 评分低于对照组 ， 留置针穿刺时间短 于对照组 ，差异有统计学意义(P＜0.05)，提示超声动 态引导下的留置针穿刺能够有效提高穿刺质量，达到 理想的穿刺效果，这与以上研究具有相似之处 。其原 因与超声既能准确定位血管，也能引导穿刺有关 。在 穿刺前，穿刺者可借助超声引导辅助技术探查血管位 置，观察患者靶静脉血流情况 、直径及深度，锁定期血 管走向等 ，增加静脉穿刺血管的选择范围 ，也通过对 穿刺对象血管的全面评估选择合适长度的留置针，有 效避免盲目选择穿刺静脉及不匹配留置针型号而导 致穿刺失败的发生 。而在穿刺过程中，可在超声的实 时成像引导下确立最佳穿刺角度和穿刺方向，较为直 观地将穿刺针送入靶静脉 ，准确完成穿刺 、置管等工 作，一定程度上可避免穿刺过浅或过深导致的穿刺失败，提高一次性穿刺成功率，进而减少穿刺次数，节约 穿刺时间，减轻患者疼痛程度。此外，在穿刺结束后可 通过超声判断留置针情况，进一步保证穿刺成功 。本 研究结果显示，观察组穿刺后不良反应发生率低于对 照组 ，差异有统计学意义(P＜0.05)，提示超声动态引 导下的留置针穿刺能够有效降低穿刺后不良反应情 况的发生 。王新鹏等[15]认为 ，部分内科患者因需进行 长期静脉营养支持或存在血管硬化和弹性较差等因 素 ，导致适合行留置针穿刺的外周静脉血管较少，再 加上前臂静脉位置较深，传统静脉留置针穿刺易使留 置针完全进入血管较为困难 ，不仅易导致穿刺失败， 更易致使药物外渗或导管脱出，亦或是反复穿刺导致 患者出现静脉炎或皮下血肿 ， 留置针需提前拔除，故 对照组留置针留置时间短于观察组。超声引导下的留 置针穿刺能够准确定位靶静脉 ， 选择合适的留置针 型号 ，以确保留置针与血管壁之间血流的通畅性 ，降 低药物渗出的发生率 。另一方面，一次性穿刺成功率 的 提 高 大 大 降 低 了 反 复 穿 刺 对 血 管 壁 的 机 械 性 刺 激 ， 有效避免了穿刺后局部静脉炎及皮下血肿的发 生 ，但本研究存在 一 定的局 限性 ，如样本 量较少 ，可 能导致结果产生一定的偏倚，有待后续扩大样本量行 进一步研究。
综上所述 ，通过超声实现可视化评估 ，全程实时 动态引导留置针穿刺 ，定位准确 ，能够提高留置针穿 刺成功率 ，减轻反复穿刺给患者带来的痛苦 ，减少护 士工作量 ，体现了护士专科能力 ，也降低了外周静脉 中心静脉导管及中心静脉导管置管率，减少相关并发 症的发生 ，降低住院费用 ，提升患者就医体验及满意 度，达到理想的穿刺效果 。
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