[ 摘 要] 目 的 研 究 综 合 护 理 在 神 经 外 科 重 症 监 护 室 (NICU) 患 者 预 防 肺 部 感 染 中 的 应 用 效 果 。 方法 采用回顾性分析方法 。选取 2020年 1— 12月该院神经外科收治入住 NICU 的患者 156例作为对照组 , 另将 2021年 1— 10月该院神经外科收治入住 NICU 的患者 131例作为观察组 。 对照组采用常规护理进行干 预 ,观察组采用综合护理进行干预 ,统计 2 组患者肺部感染发生率 、平均抗菌药物应用时间 、住院时间 、住院费 用等 。 结果 观察组患者肺部感染率为 6. 10%(8/131) , 明显低于对照组的 13. 46%(21/156) , 差异有统计学 意义(P<0. 05) 。 观 察 组 患 者 平 均抗 菌药 物 应 用 时 间 明 显 短 于 对 照 组 , 差 异 有 统 计学 意 义 (P <0. 05) 。结论 综合护理措施能够提高神经外科重症患者的护理质量 ,减少抗菌药物的应用时间 , 有效预防肺部感染及并发症的发生 ,促进患者康复 。
神经外科 重 症 患 者 大 多 起 病 急 , 伴 随 意 识 障 碍 , 以中老年患者 居 多 , 合 并 基 础 疾 病 , 在 发 病 过 程 中 多 伴有呕吐 ,容易 引 起 误 吸 , 部 分 患 者 还 伴 有 呼 吸 功 能 障碍 。在治疗过 程 中 , 患 者 需 要 卧 床 休 息 , 容 易 因 无 力咳嗽 、咳痰或 咳 嗽 反 射 减 弱 而 发 生 肺 部 感 染 , 不 利 于患者康复 。为有效预防肺部感染 ,作者采用了综合 护理措施进行干预 ,现将相关应用效果报道如下 。
1. 1 一般资 料 选 取 2020年 1— 12月 本 院 神 经 外 科收治入住神经外科重症监护室(NICU) 患者 156例 作为对 照 组 , 另 将 2021年 1— 10月 本 院 神 经 外 科 收 治入住 NICU 患者 131例作为观察组 。其中 ,观察组 患者年龄 7~90岁 , 平均(53. 63±16. 29) 岁 ; 对 照 组 年龄 8~82岁 ,平均(55. 79±16. 56) 岁 。 2 组患者 一 般资料比较 ,差异均无统计学意义(P>0. 05) 。
1. 2 方法
1. 2. 1 对照组 常规措施 : (1) 环境管理 : 病室每天 通风 ,空气消毒每天 1 次 , 出院时终末消毒 ,仪器停用 后终末消毒 。 (2) 预 防 交 叉 感 染 : 医 护 人 员 接 触 患 者 前后严格 执 行 手 卫 生 , 减 少 人 员 探 视 , 留 陪 护 1 人 。(3) 病情稳定 ,按护理常规抬高床头 15°~30°, 留置脑 室 、腰大池引流管患者平卧位 。 (4) 呼吸道管理 : 每 2 小时 1 次翻身扣背 ,遵医嘱应用化痰药 ,按需吸痰 , 高 频振动排痰仪辅助排痰每天 2 次 ; 鼻饲前先翻身扣背 吸痰 ,鼻 饲 后 30~60 min 内 避 免 吸 痰 、翻 身 , 以 免 引起呕吐进而 造 成 误 吸 。 (5) 呼 吸 机 管 理 : 使 用 一 次 性 呼吸回路 , 呼吸 过 滤 器 每 周 更 换 1 次 , 及 时 倾 倒 集 水 杯的冷凝水 。 (6) 营养管理 :术后第 1 天流质饮食 , 昏 迷患者留置 胃 管 鼻 饲 流 质 。 (7) 口 腔 护 理 : 口 腔 护 理 每天 2 次 。
1. 2. 2 观 察 组 在 常 规 护 理 措 施 的 基 础 上 改 进 。 (1) 环境管理 : 病 室 温 度 维 持 在 22~24 ℃ , 每 天 通 风 透气 ,病室空气 消 毒 每 天 2 次 , 相 关 仪 器 设 备 表 面 每 天用消毒巾擦拭 1 次 ,分管护士每月对仪器清洁消毒 1 次 。床单 位 每 天 用 含 氯 消 毒 液 500 mg/L擦 拭 消 毒 ,手术当天 、由 普 通 病 房 迁 至 NICU 的 病 床 先 用 移 动式空气消毒 机 消 毒 , 再 用 含 氯 消 毒 液 擦 拭 床 单 位 , 更换新床单 、被套后方可进入 NICU。 (2) 减少交叉感 染 :不留陪护 ,每天探 视 时 间 30 min, 限 2 人 探 视 , 每 人轮流探视 15min;探 视 时 , 换 鞋 、洗 手 、穿 隔 离 衣 后 方可接触患者 ,探视人员衣物专患专用 , 每周换洗 ,鞋 子以含氯消 毒 液 浸 泡 消 毒 。 (3) 体 位 管 理 : 对 于 生 命 体征平稳 、病情允许的患者 ,床头抬高至 40°~50°;脑 室腰大 池 引 流 的 患 者 , 床 头 抬 高 15°~30°, 开 口 高 于 侧脑室 10~15 cm。 (4) 呼吸道管理 :建立人工气道患
者接人工鼻 ,每班监测气囊压保持在 25~30 mm Hg
(1 mm Hg=0. 133 kPa) , 高 频 振 动 排 痰 仪 辅 助 排 痰
每天 3 次 ;雾化后及时拍背 ,鼓励排痰 ,无力排痰者及 时吸痰 ,鼻饲后 60 min内尽量避免吸痰 、翻身 。 痰液 淤积肺部 ,必 要 时 可 配 合 纤 维 支 气 管 镜 吸 痰 。 (5) 呼吸机管理 :根据 痰 液 黏 稠 程 度 调 整 湿 化 液 量 , 温 度 控 制在 35 ℃左右 , 呼吸回路进气端高于呼出 端 。 按 需 吸痰 ,过滤器随脏随换 。 (6) 营养管理 :术后 6~8h评 估无吞咽障碍 者 , 进 食 清 流 质 , 术 后 第 1 天 早 上 进 流 质饮食 ,循序渐进过度至普通饮食 , 昏迷患者术后第 1 天留置胃管 。请营养科会诊配制肠内营养液 , 每天 4 次 ,每次鼻饲前回抽潴留量大于 200 mL[1] ,适当延长 鼻饲时间 。对于胃排空缓慢或误吸高风险患者 , 留置 鼻肠管 ,经肠内给予营养 。 (7) 口腔护理 : 改用冲吸式 口护吸痰管进 行 口 腔 护 理 , 每 天 2 次 ; 上 呼 吸 机 的 患 者每天进行 3~4次口腔护理 。 每天更换固定气管插 管胶布或气切纱布 。
1. 2. 3 观察指标 观察入住 NICU 患者肺部感染发 生例数及感染 发 生 率 ; 患 者 平 均 抗 菌 药 物 应 用 时 间 、 住院时间 、住院费用 。
1. 3 统计学处理 采用 SPSS21. 0 统计学软件进行 数据处理 。计量资料不符合正态分布 , 以 M 表示 ,组 间比较采用非参数的秩和检验 ;计数资料以率或构成 比表示 ,组间比较采用χ2 检验 。P<0. 05为差 异 有 统计学意义 。
2. 1 2组患者肺部感染发生情况比较 观察组患者 肺部感染发生率明显低于对照组 ,差异有统计学意义
(P<0. 05) 。见表 1。
2. 2 2组患者抗菌药物应用时间 、住院时间 、住院费 用比较 观察 组 患 者 平 均 抗 菌 药 物 应 用 时 间 明 显 低 于对照组 ,差异有统计学意义(P<0. 05) ;而 2组间住 院时间 、住 院 费 用 比 较 差 异 均 无 统 计 学 意 义 (P> 0. 05) 。见表 2。
神经外科危重患者多存在意识障碍 、吞咽功能障 碍 、颅内压增高 等 情 况 , 出 现 严 重 情 况 时 甚 至 会 威 胁 到患者的生命安全 。通过对病房环境进行优化 ,加强 探视管理 、陪护管理 、仪器设备清洁消毒管理 , 可以减 少交叉感染 , 降低院内感染发生率 。
对于鼻饲 、呼吸功能障碍 、使用呼吸机 、长期卧床 的患者 ,在病情允许下可以抬高床头至 40°~50°。 随 着床头角度的增加 ,膈肌逐渐下降 ,胸腔内压力降低 , 有利于肺 部 血 液 循 环 , 促 使 肺 扩 张 , 减 轻 心 肺 负 荷 。 也可以借助食 物 的 重 力 作 用 , 促 进 胃 排 空 , 减 少 胃内 容物残留 ,有效防止胃内容物反流[2] 。人工气道的患 者因长期卧床 ,容易发生胃食管反流 。 随着胃管的置 入 ,食管下端括 约 肌 长 期 关 闭 不 完 全 , 会 进 一 步 加 重 这类患者的反流[3] 。 卧床患者胃排空延缓 ,鼻饲后适 当延长至 60 min后吸痰 、翻身 , 以免引起呕吐造成误 吸 。研究表明 ,相 比 于 鼻 胃 管 喂 养 , 鼻 肠 管 喂 养 更 能 提高患者的营 养 状 况 , 降 低 反 流 发 生 率[4] , 减 少 肺 部 感染发生 。 留置脑室及腰大池引流管的患者 ,先抬高 床头 15°~30°, 再 根 据 医 嘱 调 节 引 流 管 的 高 度 , 有 利 于减 轻 脑 水 肿 , 降 低 颅 内 压 , 减 轻 患 者 疼 痛[5] 。 颅 内 压可随着床头角度的抬高而逐渐降低 ,这是因为床头 抬高会降低静脉压 ,加快静脉回流 ,减少颅内血容量 , 脑脊液受 重 力 作 用 向 脊 髓 转 移 , 降 低 脑 部 脑 脊 液 容 量 ,继 而 降 低 颅 内 压[6-7] , 以 及 由 此 引 起 的 呕 吐 、吸 入 性肺炎的风险 。
对建立人工气道的患者接人工鼻 ,人工鼻会模拟 上呼吸道 功 能 , 并 循 环 利 用 呼 出 气 体 中 的 热 量 和 水 分 ,具有加温 、加 湿 、过 滤 病 毒 和 细 菌 等 作 用 , 有 效 减 少痰痂形成和 高 气 道 反 应 , 既 能 增 加 患 者 舒 适 度 , 也 有利于痰液的稀释及肺内积痰的排除 , 降低并发症发 生概率[8-9] 。
每班监测人工气道的气囊压保持在 25~30 mm Hg, 以防气道 粘 连 或 塌 陷[10] 。 配 合 使 用 高 频 振 动 排 痰仪进行辅助 排 痰 , 能 够 刺 激 患 者 的 咳 嗽 反 射 , 帮 助 患者排出深部痰液[11] 。应用排痰仪还可以适 当 减 少 叩背次数 ,减轻患者因叩背引起的不适感 。
对于痰液淤积于肺部的患者 , 配合纤维支气管镜 吸痰 ,能避免常规吸痰的弊端 。借助纤维支气管镜反 复进行灌洗 ,将 气 道 内 黏 稠 的 分 泌 物 稀 释 充 分 , 在 一 定程度上能够促进炎性分泌物的排出[12] 。稀 释 完 痰 液后 ,在直视状 态 下 精 确 吸 痰 , 能 尽 可 能 地 清 除 支 气 管 、肺 泡 中 分 泌 物 , 改 善 气 道 阻 塞 情 况[13-14] 。纤 维 支气管镜还可以直接采集痰液标本 ,用于细菌培养和药 敏试验 ,保障后续的抗感染治疗[15-17] 。 冲吸式口护吸 痰管模拟正常 人 的 刷 牙 模 式 , 牙 刷 连 接 负 压 吸 引 器 , 侧孔连接有口腔护理液的注射器 , 注入口腔护理液的 同时 ,边刷牙边 通 过 负 压 吸 引 吸 出 口 腔 护 理 液 , 能 更 彻底清除口腔分泌物及细菌 。
采用综合护理措施对患者进行预防干预 , 能够有 效降低 NICU 患者肺部感染发生率 ,改善患者肺部感 染情况 ,促进 患 者 快 速 康 复 , 提 高 患 者 生 活 质 量 。此 外 ,还能缩短抗菌药物应用时间 , 降低药占比 ,符合临 床抗菌药物使用规范及疾病诊断相关分组付费要求 。
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陈燕玲 ,李春梅 ,李 辉 , 彭贻珍 , 刘 东妮 , 苏裕茗 , 梁文静
