摘 要：目的 探讨手术治疗退行性掌指关节绞索的临床疗效 。方法 2008 年 7 月 -2017 年 10 月，采用手 术方法治疗退行性掌指关节绞索共 20 例 ， 其中包括 3 例手法解锁后复发病例，5 例手法解锁失败后 手术治疗病例，12 例直接手术病例 。术中切除增生的骨赘，或清除阻挡 U 型复合体屈伸活动的痛风 石，直至主被动活动掌指关节活动不受限。结果 术后 20 例患者随访 6~24 个月，平均 13 个月，伤 口愈 合良好，掌指关节稳定，无疼痛，掌指关节屈伸活动正常，无屈曲及伸直受限，掌指关节绞索症状无复 发 。结论 对于退行性掌指关节绞索手术治疗是最有效的治疗方法。
手部掌指关节绞索是以掌指关节主被动屈伸活 动突发障碍为特征的一种疾病。根据发病原因不同， 可分为原发性、退行性和创伤性关节绞锁。其中退行 性掌指关节绞索多因掌指关节本身病变引起 。2008年 7 月 -2017 年 10 月对 20 例退行性掌指关节绞锁 采用手术治疗，取得良好临床效果，现报道如下。
本组 20 例，男 14 例，女 6 例；年龄 41 ~ 73 岁， 平均 55 岁 。其中包括 3 例手法解锁后复发病例，手 法解锁失败后手术治疗 5 例，12 例直接手术病例。指别：示指 3 例，中指 15 例，环指 2 例 。均为无外伤史 或轻微外伤史。病变手指掌指关节肿大，局部压痛或 轻压痛，掌指关节处于半屈曲位，呈 30°~40°到中 立位，在此位置上主被动伸直受限，屈曲活动正常， 所有患指远指间关节及近指间关节主被动屈伸活动 良好。X 线平片示掌骨头不光滑、变形或有骨赘生成 等骨性关节炎表现，有 5 例有痛风病史，痛风石沉 积 。CT 检查可清楚显示增生骨赘或痛风石。
臂丛神经阻滞或局部麻醉下，取掌指关节掌侧 横纹入路，根据需要可予掌背侧联合入路。切口可 Z 字延长，切开皮肤、皮下组织及掌腱膜，保护指神经 及指动脉，暴露指屈肌腱腱鞘。在其一侧掌板及副侧 副韧带结合处纵行切开，显露增生骨赘，骨刀或咬骨 钳子咬除 。病变要彻底清除，如果是痛风石沉积，要 把关节周围沉积的痛风石逐一清除。术中仔细清洗， 使掌指关节 U 型复合体平滑无阻碍活动，直至主被 动屈伸活动无阻碍 。彻底止血，伤口内置负压引流 管。术后石膏支具伸直位固定 1 周，术后 3 d 康复师 指导功能训练。
本组 20 例均获随访， 随访时间 6 ~ 24 个月，平 均 13 个月 。伤口愈合良好，掌指关节稳定，无疼痛， 掌指关节屈伸活动正常，无屈曲及伸直受限，掌指关 节绞索症状无复发(图 1-6) 。
手部掌指关节绞索在临床上比较少见，诊断与 治疗比较困难，大多需要有经验的临床医生来确诊。无论是原发性、退行性，还是创伤性的掌指关节绞 锁，其本质都是因手掌指关节 U 型结构体受到牵绊 造成的[1]。U 型结构体由近节指骨基底关节面、掌板、 两侧的侧副韧带及副侧副韧带构成，包绕掌骨头，在 掌骨头关节面上滑动，是稳定掌指关节和屈伸活动 的基础[2] 。如果 U 型结构体本身或者掌骨头等关节 内结构发生病变均会影响关节的活动， 导致关节绞 索的发生。
退行性掌指关节绞索一般均能找到绞索发生的 明确原因，如骨性关节炎、类风湿性关节炎、痛风石 的沉积等病变均可导致[3]。常发生在年龄较大、长期 进行手工劳动的人群 。经常劳动的人掌指关节发生 退变的几率大，关节内有骨赘增生，关节面变得粗糙， 致 U 型结构体滑动时被牵绊[4]。根据 Kessler 报道[5]， 中指掌指关节较其他关节易发生骨性关节炎，这或许 是退行性关节绞索多累积中指的主要原因 。有部分 患者因为掌指关节内有痛风结石的沉积[6]，阻碍了U 型结构体的滑动。
退行性掌指关节绞索在临床上一般发病较突 然，主要表现为掌指关节肿胀或轻度肿胀，压痛(+) ， 主被动伸直活动受限，屈曲活动正常，指间关节屈伸 活动正常。掌指关节绞索活动受限具有一定特点，往 往是掌指关节固定在某一角度时，主被动伸直受限， 但主被动屈曲活动良好，这一特点考虑与 U 型结构 体滑动时被钩绊所致[7] 。不同于指屈肌腱狭窄性腱 鞘炎，运动时有弹响 。掌指关节可有压痛，但不是专 有体征，疼痛往往随着暴力解锁而加重。临床上症状 一般有关节肿大病史(因为关节炎、关节增生、尿酸 的沉积等原因) 。X 线作为常规检查可以发现关节的 变形、增生的骨赘或痛风石 。CT 能够更好地显示骨 赘增生病变部位，指导临床手术治疗。
治疗退行性掌指关节绞索可以采用一些非手术 方法[8]，但成功率较低，且复发率较高 。也有一些医 生经验不足，反复手法复位，造成关节周围组织的医 源性损伤，加重病情。所以一旦诊断为退行性关节绞 索，我们主张直接手术治疗 。其优点：⑴彻底祛除导 致关节绞索的病变部位，避免复发；⑵避免强迫解锁 和反复解锁造成 U 型复合体的进一步损伤破坏，导 致关节周围粘连，造成关节的僵硬，活动受限。
术中及术后需要注意： ⑴可以选择局麻或者臂 丛神经阻滞麻醉，局麻的优点在于术中即可让患者 主动屈伸活动，判断手术效果。如手术时间较长还应 选择臂丛神经阻滞麻醉； ⑵切口的选择一般为掌侧 切口，可直达病灶部位，如果背侧有骨赘增生或痛风石沉积，可与掌背侧联合切口；⑶保护血管神经，避 免指屈肌腱腱鞘损伤造成肌腱粘连可能； ⑷术中彻 底止血，置引流管减少关节粘连；⑸避免不必要的大 范围剥离；⑹术后早期康复训练，避免关节粘连。
参考文献：
[1] 顾玉东，王澍寰，侍德.手外科学[M].上海：上海科学技术出版社，2002.330-334.
[2] 陈晓东，王宇仁，姚维芳.拇指单纯掌板损伤致掌指关节绞索的诊治[J]. 中华手外科杂志，2006，22(2) ：95-96.
[3] 汤锦波,侍德，孙卫兵.人体掌指关节活动中侧副韧带的作用[J].中华手外科杂志，1995，S1(1) ：46-49.
[4] 田光磊，公铁军.手指掌指关节绞索的诊断及治疗[J]. 中华骨科杂志, 1994，14(7) ：445-447.
[5] Posner MA,LangaV,Greer SM.The locked metacarpophalan- geal joints:Diagnosis and treatment[J].J Hand Surg(Am), 1986,47(11) : 1383.
[6] 刘悦娇，黄东旭，李秀存，等. 四肢痛风石的手术技巧及治疗体会[J]. 中华手外科杂志，2017，33(2) ：118- 120.
[7] 崔太安，李骁，王杰.异常籽骨至掌指关节绞索一例[J]. 中华显微外科杂志，2019,42(6) ：611-613.
[8] 吴佶歆，陈亮，胡部楠，等.局麻下首次复位失败后掌指关节绞索的手法复位治疗[J]. 中华手外科杂志，2019,35(2) ：111- 113.
赵亮，李建峰，张涛，张文桐，李海雷，刘井达
