摘要目的 探讨口腔湿润度管理方案在神经外科危重症张口呼吸患者中的应用效果 。方法 采用方便抽样 法 ,选取我院神经外科重症监护室 2021年 4 月 -2021年 9 月 的 30例患者作为观察组 ,采取口腔湿润度管理方案 ;选取 2020年 10月 -2021年 3 月患者 30例作为对照组 ,采取常规护理 。 比较 2组患者口腔黏膜湿化效果 、痰液黏稠度 、护士操作时 间 成 本 和 耗 材 费 用 成 本 。结 果 观 察 组 患 者 口 腔 黏 膜 湿 化 效 果 优 于 对 照 组 (χ2 = 6.713, P= 0.046) ,痰液黏稠度低于对照组(χ2 = 5.871,P= 0.048) ,观察组患者护士操作时间成本少于对照组(t= 2.877,P= 0.006) ,差异均有统计学意义(P<0.05) ;2组患者耗材费用成本差异均无统计学意义(t= 0.694,P= 0.490) 。结论口腔湿润度管理方案有利于提高神经外科危重 症 张 口 呼 吸 患 者 口 腔 黏 膜 湿 化 效 果 , 降 低 痰 液 黏 稠 度 , 节 约 护 士 操 作时间成本 。
神经外科危重症患者由 于 原 发 疾 病 、意 识 障 碍 、 颅神经功能障碍 、舌后坠等因素 ,导致呼吸功能 、吞咽反射减弱或受到抑制 ,从而出现张口呼吸的现象[1-2]。 生理状态下 ,鼻腔黏膜对吸入的气体有加温加湿的作用 , 口 腔 分 泌 的 唾 液 对 维 持 口 腔 的 生 态 平 衡 至 关 重 要[3-4]。张口呼吸 可 导 致 患 者 口 腔 、咽 喉 及 下 呼 吸 道 干燥 , 降低口腔自 净 能 力 , 出 现 口 腔 黏 膜 干 裂 、出 血 、 损伤 、肺部感染 、痰痂黏附等并发症 ,严重者可因气道 分泌物未及时排出 , 呼吸道堵 塞 而 窒 息 , 威 胁 患 者 的 生命[5-6]。 目前 , 临 床 常 用 的 方 法 主 要 为 采 用 湿 纱 布 覆盖 、口唇贴敷水果片 、涂抹润唇膏 、雾化吸入等[7-8], 但湿化效果维持短暂 , 或因患 者 误 吞 纱 布 、食 物 等 而 存在一定的护理安全隐患 。因此 ,加强神经外科危重 症张口呼吸患者的管理至关 重 要 。本 研 究 针 对 神 经 外科 危 重 症 张 口 呼 吸 患 者 , 采 用 口 腔 湿 润 度 管 理 方 案 ,取得了良好的效果 ,现报告如下 。
1.1 研究对象采用方便 抽 样 法 , 选 取 江 苏 南 京 鼓 楼医院神经外科重症监护室 2021年 4-9月 30例患 者作为观察组 ; 2020年 10月 -2021年 3 月 30例 患 者作为对照 组 。纳 入 标 准 : (1) 年 龄 ≥18岁 。 (2) 张 口呼吸 的 患 者 。 (3) 家 属 同 意 参 加 本 研 究 。排 除 标 准 : (1)烦躁且因病情尚未采取镇静措施的患者 。(2) 血氧饱和度不稳定的患者 。(3) 合并严重并发症及多 脏器功能衰竭的患者 。2 组患者 一 般资料比较 ,差异 无统计学意义(P>0.05) ,见表 1。
1.2 方法
1.2.1 观察组
1. 2. 1. 1 组建神经外科危重症张口呼吸患者管理小 组由副主任 医 师 1 名 、主 治 医 师 1 名 、主 管 护 师 3 名(含神经外科护士长 1名 、总责任护士 2名) 、护师 2 名组成 。医 生 负 责 患 者 疾 病 的 诊 断 、治 疗 方 案 的 制 定 , 以及出现紧急情况的应急 处 置 和 医 嘱 的 下 达 ; 护 士负责护理人员的培训 、方案 的 实 施 , 以 及 遵 医 嘱 采 取具体的给药和护理措施 , 以保证患者的安全 。
1. 2. 1. 2 口腔湿润度管理方案研究团队分别咨询3名神经外科 副 主 任 医 师 和 2 名 神 经 外 科 重 症 监 护 室护士长 ,在文献研究的基础 上 , 结 合 患 者 的 需 求 和 病区的实际情况 , 确定口腔湿润度 管 理 方 案 。 (1) 改 良传 统 的 口 腔 护 理 方 法 : 用 血 管 钳 夹 取 小 方 块 纱 布 (代替传统的医用棉球) ,增加擦洗 的 摩 擦 力 , 纱 布 规 格为 7.5 cm×7.5 cm , 对 折 2 次 , 依 次 擦 洗 口 唇 、牙 齿 、颊部 、硬腭及舌 面 , 要 特 别 注 意 齿 缝 和 舌 的 清 洁 , 去除口腔内面及舌苔痰痂 ;擦 洗 结 束 后 , 口 腔 内 喷 洒 生物多糖液体敷料 2~3喷 , 口腔护理 ,2 次/d。(2)机 械震动排痰— 氧气雾化吸入— 机械震动排痰序贯法 : 采用震动背心(爱西欧气压振动排痰机) ,先进行第 1 轮的机械辅助排痰 ;根据患者的耐受性选择合适的振 荡频率和强度 ,频 率 为 8~10 Hz, 压 力 为 3 Pa, 震 动 时间10min/次 ;遵医嘱予患者进行氧气雾化吸入 ,调 节氧流量 6~8L/min, 以药液使用完毕 、雾化器不再 有雾状气体喷出为止 ; 进行 第 2 轮 的 机 械 辅 助 排 痰 , 参数 设 置 、时 间 等 同 前 ; 机 械 震 动 排 痰2 次/d、 10min/次 。(3)基于痰液黏稠度的口腔喷雾法 : 准备 清洁的小喷瓶和冷开水(或灭菌注射用水) ,护士对患 者口腔上腭 、舌面 、咽喉部喷雾 ,每次 3~5喷 ,每喷间 停顿 5 s左右 。当患者痰液黏稠或口腔上腭 、舌面 、舌 根发 现 痰 痂 时 , 可 采 用 冷 开 水 (或 灭 菌 注 射 用 水) 250mL加 α-糜蛋白酶4000U进行喷雾 ; 喷雾频率根 据痰液的黏稠性质而定如 Ⅰ 度 , 1 次/3h; Ⅱ度 , 1 次/ 2 h; Ⅲ度 ,1 次/h; Ⅳ度 ,1 次/0.5~1h;喷雾时注意观 察患者的反应 ,发生剧烈呛咳 、血 氧 饱 和 度 下 降 或 病 情变化时停止喷雾 。
1.2.2 对照组采 取 常 规 的 护 理 方 法 , 保 持 病 室 整 洁安静 , 室 温 保 持 在 22~24 ℃ , 相 对 湿 度 在 55%~ 60% ,每天早 、中 、晚开窗通风各 30min;给予患者传 统的口腔护理 ,2 次/d,用医用棉球进行擦拭 ;遵医嘱 给予雾化吸入 2~3次/d;予患者口唇覆盖湿纱布 ,每 班 更 换1~ 2 次 ; 予 患 者 机 械 震 动 排 痰 , 2 次/d, 10min/次 。
1.3 评价指标
1.3.1 口腔黏膜湿化效果干预前 、干预后第 3 天 , 护理人 员 评 价 患 者 口 腔 黏 膜 的 湿 化 效 果[9]。 (1) 显 效 :黏膜未见痰痂存留 ,未发生破溃 、红肿 、出血 、糜烂 等异常情 况 ; 或 之 前 已 存 在 上 述 情 况 , 现 完 全 缓 解 。
(2)有效 :黏膜未见痰痂存留 ;黏膜红肿 、干燥 ,但未出 现破溃 、糜烂 、出血 等 情 况 ; 或 之 前 已 存 在 上 述 情 况 , 可见部分好转 。(3)无效 : 口腔内有痰痂存留 ,且黏膜 红肿 、干燥 、破溃 、出血 ,或之前已存在上述情况 ,未见 任何好转 。
1.3.2 痰液黏稠度干预前 、干预后第 3 天 ,护理人员评 价 患 者 痰 液 黏 稠 度[10]。 Ⅰ 度 : 痰 液 如 米 汤 或 泡 沫样 , 吸痰后玻璃 接 头 内 壁 上 无 痰 液 滞 留 。 Ⅱ 度 : 痰 液外观较 Ⅰ 度黏稠 , 吸痰后有少量痰液在玻璃接头内 壁滞留 ,但容易被水冲净 。 Ⅲ度 :痰的外观明显黏稠 , 呈黄色 , 吸痰管常因负压过大 而 塌 陷 , 玻 璃 接 头 内 壁 上常滞留 大 量 痰 液 且 不 易 被 水 冲 净 。 Ⅳ度 : 吸 不 出 痰 ,有痰痂 。
1.3.3 护士操作时间成本护士每 日 为实施上述 2 种方案所用的护理时间 。
1.3.4 耗材成本2 组患者实施上述 2 种方案所用 的耗材成本 。
1.4 质量控制方法组建神经外科危重症张口呼吸 患者管理小组 ,小组成员分工 明 确 , 遇 到 问 题 及 时 予 以处理 ;基于循证理念 ,构建口腔湿润度管理方案 ;对2名神经外科非重症监护护士进行资料收集的培训 , 考核合格后 , 由其负责数据资 料 的 收 集 ; 收 集 的 数 据 由 2人分别单独进行录入校对 ,并由专门的人员进行 数据分析 。
1.5 统计学方法采用 SPSS25.0统计软件进行统 计分析 ,年龄 、GCS评 分 、护 士 操 作 时 间 成 本 等 计 量 资料采用独立样本t检验 ;性别 、疾病诊断 、口腔黏膜
湿化效果 、痰液黏稠度等计数资料采用χ2检验 、Fish- er检验 ,P<0.05为差异有统计学意义 。
2组患者 口 腔 黏 膜 湿 化 效 果 、痰 液 黏 稠 度 、护 士 操作时间及耗材成本情况比较见表 2。
3.1 口腔湿润度管理方案有利于提高神经外科危重 症张口呼吸患者口腔黏膜湿化效果本 研 究 结 果 显 示 :观察组口腔黏膜湿化效果 优 于 对 照 组 , 差 异 有 统 计学意义(P<0.05) , 与 何 巧 萍 等[11] 研 究 结 果 相 似 。 首先 , 口腔湿润度管理方案改变了传统的口腔护理方 法 ,采用小方块纱布代替传统 的 医 用 棉 球 , 扩 大 了 单 个棉球擦洗时口腔接触表面积 ,增加擦洗时纱布与 口 腔之间的摩擦力 ,且纱布可随着口腔擦洗部位的需要 发生灵活的形变 ,较传统的口腔护理容易清除掉口腔 内的污垢 、痰痂等 ,维持了口腔正常的微环境 ,促进唾 液的分泌 。其次 ,改 良 后 的 口 腔 护 理 方 案 , 在 纱 布 擦 洗结束后 , 向口腔内喷洒生物 多 糖 液 体 敷 料 , 其 主 要 成分为羧甲基壳聚糖和水 ,前者具有水溶性 、成膜性 、 保湿性 、抗菌性 、促渗透性 、可黏附性[12],达到缓解 口 腔干燥 、促进创面 愈 合 、止 血 和 抑 菌 作 用 。 口 腔 湿 润 度管理方案是基于痰液黏稠度进行口腔喷雾 ,突出个 性化护理 。而传统的纱布覆盖法 , 主要湿化的是患者 口周的皮肤 ,未直接湿化口腔 内 黏 膜 , 其 湿 化 程 度 可 能有限 。
3.2 口腔湿润度管理方案有利于改善神经外科危重 症张口呼吸患者痰液黏稠度本研究结果显示 :观察组痰液黏稠度 低 于 对 照 组 , 差 异 有 统 计 学 意 义(P< 0.05) ,与相关研究[13-14] 结果相似 。究其原因 , 口腔黏 膜湿化效果的提升 ,有助于上呼吸道对吸入气体进行 加湿 , 降 低 痰 液 的 黏 稠 度 。其 次 , 采 用 机 械 震 动 排 痰 — 氧气雾化吸入— 机械震动排痰序贯法 ,通过恒定 参数的排痰系统 , 叩击震动胸背部 ,促进痰液的排出 ; 继而进行高速氧气雾化吸入 , 使 药 液 形 成 雾 状 , 由 呼 吸道吸入 ,稀释痰液 ,辅助祛痰 ;然后进行第 2 轮的机 械震动排痰 ,促进稀释痰液的排出体外 。采用口腔湿 润度管理方案进行口腔喷雾 , 补 充 水 分 , 对 气 体 进 行 加湿 ,有助于降低痰液的黏稠度 。
3.3 口腔湿润度管理方案节约了护理时间成本且耗 材成本并未增加本研究结果显示 :观察组患者护士 操作时间成本 少 于 对 照 组 , 差 异 有 统 计 学 意 义(P< 0.05) 。传统护理 方 法 予 患 者 口 唇 覆 盖 湿 纱 布 , 每 班 更换 1~2次 ,护士需要 准 备 纱 布 、浸 湿 纱 布 、覆 盖 纱 布 ,而且需要加强观察 , 防止纱布移动或者掉入口腔 , 存在一定的护理安全隐患 。采 用 口 腔 湿 润 度 管 理 方 案 ,护士准备湿化 液 体 , 定 期 进 行 喷 雾 即 可 , 安 全 、简 单 、方便 、快 捷 , 在 一 定 程 度 上 有 助 于 节 约 护 理 时 间[15-16]。从 2组耗材 成 本 看 , 差 异 无 统 计 学 意 义 , 其 并不增加患者的额外费用 。
综上所述 ,加强神经外科危重症张口呼吸患者 口腔湿润度的管理 ,对加强气道管理 、维护患者的安全 、 提供高质量的护理服务具有 重 要 意 义 。但 本 研 究 也 存在一定的不足 :样本量较小 、观察时间较短 ,后期可 开展大样本量 、长时间的随访来探讨口腔湿润度管理 方案的效果 ;此外 ,本研究 目前 仅 针 对 神 经 外 科 危 重 症张口呼吸患者 ,后期可开展基于多学科张口呼吸患 者的管理 ,从而为患者和护士 营 造 更 安 全 、更 高 效 的 护理环境 。
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