[摘要]   目的  探讨外科手术治疗对于慢性肾功能衰竭继发甲状旁腺功能亢进(CRF －SHPT) 患者血磷及全段甲状旁腺素 (iPTH) 水平的影响。方法  选取 2019 年 1 月 ~ 2022 年 6 月 76 例 CRF－SHPT 患者，采用随机数字表法分为研究组 (接受甲状旁腺切除术治疗，38 例) 与对照组 (接受药物保守治疗，38 例) 。比较两组的血清肌酐(Scr) 、钙、磷、iPTH、临床疗效及尿白蛋白排 泄率(UAER) ，统计分析研究组围手术期并发症。结果  末次随访时 ( 治疗后 6 个月) ，研究组 的 Scr(t = 2. 774) 、血磷(t = 12. 709) 、iPTH (t = 138. 541) 、UAER (t = 6. 178) 、血钙 (t = 7. 586) 低 于对照组(P＜0. 05) ，疗效总有效率(94. 74%  Vs 78. 95% ) 高于对照组(χ2  = 4. 146，P ＜0. 05) 。 研究组 38 例患者术后创面均愈合良好，术后发生低钙血症 3 例 (7. 89% ) 、创面轻度出血 2 例 (5. 26% ) 、轻度饮水呛咳 1 例 (2. 63% ) ，总并发症发生率 15. 79% (6 /38) 。结论  外科手术治 疗能够有效改善 CRF－SHPT 患者肾功能，降低患者 iPTH 与血磷表达水平，但术后需严格监测 患者血钙水平，预防低血钙症的发生。

　　[关键词]  继发性甲状旁腺功能亢进; 手术治疗; 中央区清扫; 慢性肾功能衰竭; 血磷《慢性肾脏病筛查诊断及防治指南》CRF 诊断 标 准 [5] ; ②均接 受 透 析 治 疗 ; ③超声检查显示增大 ( 直径＞ 1 cm) 的 甲 状 旁 腺 ≥ 1 个 且 iPTH ≥ 800 ng / L [6] ; ④患者对研究内容完全知情 。  (2) 排除标 准 ①合并严重心肺功能疾患 ; ②合并其他原发性 肾脏病变 ; ③合并血流感染或自身免疫疾病 ; ④合 并精神疾病 ; ⑤ 合并凝血功能异常 。对照组 38 例 患者中 : 男 20 例 (52. 63% ) 、女 18 例 (47. 37% ) ; 年龄 31 ~ 63 岁，平均(48. 27 ± 3. 51) 岁 ; 透析龄 24 ~ 125 个月，平均 (54. 65 ± 7. 57) 个 月 ; 体 重 指 数 19 ~ 26 kg / m2 ，平均 (22. 35 ± 3. 78) kg / m2 ; 透析方 式 : 血 液 透 析 25 例 ( 65. 79% ) 、腹 膜 透 析 13 例 (34. 21% ) 。  研 究 组  38  例 患 者 中 : 男  22  例 (57. 89% ) 、女 16 例 (42. 11% ) ; 年龄 30 ~ 62 岁， 平均 (47. 93 ± 3. 45) 岁 ; 透析龄 27 ~ 130 个月，平 均(56. 43 ± 7. 64) 个月 ; 体重指数 18 ~ 28 kg / m2 ， 平均 (22. 43 ± 3. 59) kg / m2 ; 透 析 方 式 : 血 液 透 析35 例 (92. 1% ) 、腹膜透析 3 例 (7. 9% ) 。两组基 线资料差异无统计学意义(P＞0. 05) 。

　　1. 2   方法   对照组患者接受保守治疗 : 治疗期间 严格控制作息与饮食，遵循低磷、清淡、营养均衡、 少量多餐、低优质蛋白原则饮食，禁烟酒及高脂、 高蛋白食物，保持合理运动给予骨化三醇软胶囊，0. 75 μg / 次，3 次/ d ; 给予盐酸西那卡塞片(25 mg) ，25 mg / d，治疗 14 d 。研究组接受外科手术治疗 : 术前接受常规头颈部超声检查与 iPTH 检查，确认 甲状旁腺状态以及 iPTH 表达水平，对于符合手术 指证的 ( 1) 超声检查显示增大的甲状旁腺≥1 个， (2) 全段 iPTH≥800 pg / ml，(3) 持续性活性 VD 药物治疗抵抗的高血钙症或高血磷症，(4 ) 有骨病或瘙痒等症状，也可以没有症状) SHPT 患者进行外 科手术治疗，术前常规进行 MDT 多学科讨论，排 除手术禁 忌 征，术式均采用甲状旁腺全切除术。 术前行无肝素透析，患者取仰卧位，行常规全身麻 醉，采用软枕垫高患者肩部使头略微后仰充分暴 露术区，作一约 6 ~ 8 cm 的低领状切口于患者颈 部使甲状腺充分显露，钝性分离甲状腺与带状肌 间疏松组织，打开甲状腺外科被膜，游离甲状腺两 侧并提起，按术前彩超定位的甲状旁腺进行探查， 在甲状腺背侧寻找到肿大的甲状旁腺后，分次离 断甲状旁腺的血供并予切除 。  因下位甲状旁腺位 置变异较多且不固定，对于术中未能发现的甲状 旁腺，行双侧中央区组织清扫术 。沿真假被膜分 离至颈动脉鞘，由前上方向牵起甲状腺使气管食 管沟充分显露，妥善保留甲状腺下动脉及最下极 血管，并全程显露喉返神经并加以保留保护，将颈 鞘切开后清扫双侧气管前与气管食管沟间淋巴脂 肪组织，然后行前上纵隔淋巴脂肪组织清扫 ; 将切 下的组织寻找可疑之甲状旁腺组织采用术中冰冻 病理检查进行确认，证实为增生的甲状旁腺组织 后结束手术 。术后常规监测患者血钙，术后 1 周行无 肝 素 血 液 透 析，给予葡萄糖酸钙注射液 ( 10 ml∶ 1 g) ，10 ~ 15 g / d 静脉泵入，治疗后 3 ~ 5 d 后调整为口服碳酸钙片 ( 1. 25  g × 60 片/ 盒) ， 0. 75 g / 次，3 次/ d ; 同时给予骨化三醇软胶囊(0. 5 ug× 10 粒/ 盒) ，0. 50 μg / 次，3 次/ d，治疗 14 d 。两组患者均随访观察 6 个月。

　　1. 3   观察指标    ( 1 ) 肾功能指标 : 治疗前与治疗 后 6 个月采集患者空腹静脉血样，采用免疫比浊 法检测血清肌酐(Scr) ，并收集患者 24 h 尿液样本 计算尿白蛋白排泄率 ( UAER) 数值 。   (2 ) 代谢相 关指标 : 治疗前与治疗后 6 个月采用二代法检测 iPTH，采用酶法检测血清钙、磷 。  (3) 临床疗效 : 治 疗结束后评价两组患者临床疗效，疗效标准 ①显 效 : 末次随访时 iPTH 较治疗前降低 ＞50% ，血磷 恢复正常水平 (0. 97 ~ 1. 61 mmol / L) 且血钙不低 于 1. 1 mmol / L;②有效 : 末次随访时 iPTH 较治疗 前降低 30% ~ 50% ，血磷水平显著较术前降低 ＞  30% 且血钙不低于 1. 1 mmol / L;③无效 : 不满足显 效或有效标准 ; 总有效 = 显效 + 有效 。   (4 ) 围术期 并发症 : 统计研究组患者术后 6 个月内低钙血症、 饮水呛咳、创面出血等并发症。

　　1. 4    统 计 学 方 法    采 用 SPSS 22. 0 分 析 数 据， Scr、UAER、iPTH、血磷、血钙剂患者年龄、透析龄、 体重指数采用 t 检验 ; 患者性别、疗效有效率、并发 症发生率采用 χ2  检验 ; P＜0. 05 有统计学意义。

　　2   结果

　　2. 1    两组的肾功能指标比较 末次随访时 ( 治疗 后 6 个月) ，研究组的 Scr(t = 2. 774) 、UAER ( t =6. 178) 低于对照组(P＜0. 05) ，见表 1 。

　　2. 2   两组的临床疗效比较    末次随访时，研究组 的疗效总有效率 (94. 74%  Vs 78. 95% ) 高于对照 组(χ2  = 4. 146，P＜0. 05) ，见表 2 。

　　2. 3   两组的代谢相关指标比较    末次随访时，研 究组的血磷 ( t = 12. 709) 、iPTH ( t = 138. 541) 、血 钙(t = 7. 586) 低于对照组(P＜0. 05) ，见表 3 。

　　2. 4    围术期并发症分析    研究组患者甲状旁腺

　　切除术加自体移植术后创面均愈合良好，38 例外 科手术患者中，术后发生低钙血症 3 例 (7. 89% ) 、 创面轻度出血 2 例 (5. 26% ) 、轻度饮水呛咳 1 例 (2. 63% ) ，所有患者经及时治疗与干预后血钙均恢复正常水平，呛咳及出血症状有效缓解，无喉返 神经损伤、窒息死亡等严重并发症发生，总并发症 发生率 15. 79% (6 /38) 。

　　3   讨论

　　CRF 会对患者肾小球实质性改变和肾小球滤过率下降速度产生直接影响，肾脏大面积坏死可 引起肾脏功能严重异常，若治疗不及时可能导致 患者病情进展并最终发展成为终末期肾脏病，因此患者需要辅以肾脏替代疗法以缓解病情进展， 提高患者生存率 [7] 。随着临床肾脏替代疗法的发 展与普及，CRF 患者的预后质量有所提高，生存时 间显著延长，但透析龄的增加也导致 CRF 患者并 发症发生风险增加，其中以 SHPT 危害性强且较为 常见 [8] 。临床研究证实 [9 －10] ，iPTH 异常高表达会增加 SHPT 患者心脏、神经、骨骼等多个系统或组 织受 累 风 险，严 重 降 低患者预后水平 。  因 此 对 SHPT 患者采取科学的治疗方 法，控 制 患 者 iPTH 与钙磷代谢水平，是缓解患者甲状旁腺增生症状， 降低患者心脑血管并发症发生风险的关键。

　　甲状旁腺数目及位置存在各种变异，甲状旁 腺的胚胎起源与甲状腺和胸腺的关系密切，甲状 旁腺疾病不但可以源于甲状旁腺本身，还可异位 于甲状腺或胸腺内 。约 80% 的正常人有 4 个甲状旁腺，13% 有 3 个，6% 有 5 个，少数人可达 10 个之 多 。上位甲状旁腺位置相对固定，80% －85% 集 中在以甲状软骨下角 ( 或喉返神经与甲状腺下动 脉交点上方 1 cm) 为圆心、半径为 1 cm 的圆形区 域内，约 10% 位置更高，位于甲状腺腺叶上极后方 或咽后间隙 : 另约 5% 位置稍低，位干腺叶的中1/3 后方，有时被甲状腺 下 动 脉、喉 返 神 经 或 Zucker- kandl 结节 所 遮 盖 ; 而下位甲状旁腺位置变异较 大，大多数(约 80% ) 位于甲状腺下极与胸腺之间 的区域，其余可位于甲状腺前面、气管前面、胸腺 内、纵隔内、甲状腺实质内或颈动脉鞘内等区域。 在本次研究中，采用外科手术( 甲状旁腺全切除术 配合双侧中央区清扫术) ，其中对于术中不能肉眼 发现的甲状旁腺，行双侧中央区清扫的切除范围 能包含 80% 位置变异的甲状旁腺，能有效达到预期效果。

　　接受外科手术(甲状旁腺全切除术) 治疗的研 究组患者治疗后 6 个月的 Scr、UAER、iPTH、血磷 均低于对照组，表明在降低 SHPT 患者 iPTH、血磷 水平，改善肾功能方面的效果优于保守治疗方式， 与 X 等的研究相似 [11] 。分析原因，这是由于钙磷代谢紊乱、钙敏感受体与维生素 D 受体下调、活性 维生素 D 水平降低等因素均能够促进 SHPT 患者 iPTH 的分泌，其中钙敏感受体与维生素 D 受体下 调对 SHPT 患者 iPTH 表达水平的影响最为关键，会刺激 SHPT 患者的甲状旁腺细胞增生进而引起iPTH 表达水平异常升高 [12] 。常规钙敏感受体激 动剂等药物虽然能够一定程度调节钙敏感受体的 表达，但作用靶点较为单一，因此难以达到理想的 疗效 。采用外科手术治疗能够直接切除 SHPT 患 者的甲状腺增生腺体，从而直接控制 iPTH 合成与 分泌的途径，有效降低了 iPTH 的表达水平，降低了 iPTH 异常分泌对 SHPT 患者血磷代谢的影响， 降低了患者血磷水平，减轻了患者肾脏负担 。但 研究组患 者 治 疗 后 6 个月的血钙水平低于对照 组，且有 3 例患者术后发生低钙血症，提示外科手 术可能导致患者血钙水平降低，因此临床应加强 SHPT 患者外科手术后的血钙干预，预防低血钙症 的发生。

　　综上所述，外科手术治疗 SHPT 的总体疗效满 意且安全性较高，能够有 效 改 善 SHPT 患 者 肾 功 能，降低患者 iPTH 与血磷表达水平，但术后需严 格监测患者血钙水平，预防低血钙症的发生。

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　　[10] 蒋韩，李珮婷，柳丽丹，等 .  靶向维生素 D 受体的miRNA 的筛选及其对继发性甲状旁腺功能亢进患 者甲状旁腺激素分泌的影响 [J] ．  南方医科大学学 报，2022，42 (4) : 509－517.

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谢 磊  张 帆  鲍 刚  陈尧权  代武宏  廖志英