在我国医学教育中,住院医师规范化培训(简称 住培) 是培养医生的主要方式,是住院医师知识理论 与实际相结合的重要途径 。 肾脏内科是内科学的重 要分支之一,该 学 科 具 有 理 论 性 强 、实 践 性 强 等 特 点,发病机制抽象复杂,部分疾病没有特异的症状与 体征等,认 识 理 解 及 实 践 操 作 均 存 在 一 定 的 难 度 。 此外,住院医师工作任务多而重,如何在有限的培训 时间内,怎样提升学习积极性与培训效果,是肾内科 规范化培训中亟待处理的问题[1] 。 翻转课堂的课前 线上学习解决了肾内科知识点多 、无法在课堂上全 面讲解的问题,学生能选择反复学习,最大限度的帮 助学生掌握知识点,翻转课堂教育法不仅是形式上 的翻转,更关键的是通过此法对知识的内化,使学生 具备自主学习能力[2-4] ,但没有问题 引 导,住 院 医 师 课下自主学习抓不住重点,知识掌握可能片面 。病 例导入式以 问 题 为 基 础 的 学 习(PBL) 教 学 法 以 临 床问题为导向,可满足临床能力培养所需 。 学生能 够通过和同 学 讨 论 及 自 主 查 询 资 料 的 方 式 获 取 知 识,建立自身的知识网络结构 。该教学方法在国内 外已得到 广 泛 应 用[5-7] ,PBL 教 学 法 有 助 于 住 院 医 师更好地掌握理论知识,锻炼住院医师独立思考的 能力,但 PBL仍存 在 住 院 医 师 的 兴 趣 性 不 强 、教 师 角色转换困难 、教学资源保障有碍等问 题[8] 。 以 上 二种方法的有机结合可能会改善住培生临床教学的 质量,提 升 住 培 生 的 诊 疗 综 合 能 力 。 本 研 究 融 合 PBL教学和翻转课堂,用以分析基于 PBL教法的翻 转课堂教学模式应用于肾内科住培教学的效果 。
选择 2020 年 6 月至 2021 年 6 月吉林大学第一 临床医学院住 院 医 师 规 范 化 培 训 学 生 共 66 名,均在肾内科轮转 1 个月 。 随机分成 2 组,试验组和对 照组各 33 人,试 验 组 选 用 PBL 为 基 础 的 翻 转 课 堂 教学法,对 照 组 施 行 传 统 教 学 法 。 试 验 组 男 性 13 名,女性 20 名,平均年龄(25±2.05) 岁,对照组男性 10 名,女性 23 名,平均年龄(25±1.94) 岁;两 组 学 生在年龄 、性别等基线特点上比较,差异无统计学意 义(P>0.05)。 临 床 实 习 课 教 师 均 为 主 治 医 师,所 使用 的 教 材 、大 纲 、授 课 计 划 及 教 学 时 长(均 为 90 min) 相同 。
1.2.1 试验组 (1) 课前自我学习阶段:根据本科 生临床实习培训特点和教学 目标,选择住院患者中 的典型病例— 肾病综合征做为病例讨论 。 首 先,布 置翻转课堂的任务清单 、研究问题,设计线上相关理 论讲课 、微课 、视频 、PPT 和练习题 。住院医师根据 任务清单通过电脑自行学习,完成各项任务,并向教 师反馈 。线上课程包括肾病综合征的诊断 、病理 、肾 穿刺活组织检查 、治疗决策 、并发症和前沿进展等, 便于住院医师在课后查阅教科书和相关资料,利用 多种途径供住院医师自主学习(参考表 1)。 教师在 网络平台上提前了解住院医师学习过程中的困惑和 疑问,根据住院医师掌握情况,灵活地调整和安排授 课内容。(2) 课堂教学阶段:由住院医师课前通过自 我学习和深入交流提出临床问题,在课堂上对其发 现的问题 、学习的感受和搜集的资料等与小组成员 分享 。小组讨论临床病历,分析病情和治疗方案,不 同小组间交换诊疗计划,每组写出错误和值得借鉴 的地方 。之后由带教教师针对住院医师汇报中的错 误和遗漏,帮助住院医师进一步分析归纳。(3) 课后 反思和总结阶段:教师进行点评 。 指出住院医师今 后需要注意的问题以及思考的方向,引导住院医师 建立临床 思 维 。 并 且 归 纳 总 结 本 堂 课 的 难 点 和 重 点,加深住院医师对知识点的理解和掌握;住院医师 要反思自己的讨论效果,总结学习的知识点;教师要 反思教学行为,改进教学策略 。
1.2.2 对照组 采取的为教师授课 、住院医师听课 的传统教学模式 。 以肾内科规范化培训大纲要求为 参考,对对照组对象开展理论授课,阐述肾病综合征 的临床症状 、病机以及诊疗,再引导研究对象完成对 病例的病史采集 、病历书写与体格检查,开展病例讨 论,最后就相关内容授课老师做出总结归纳 。 1.2.3 教学方法评价 (1) 考核测试:待实习结束, 对每位实习生实施教学考核,出科考核考察内容含 理论 知 识 与 临 床 技 能 这 2 部 分,各 占 50 分,总 分 100 分 。理论考 核 题 型 包 括 选 择 题 和 简 答 题;技 能 考核包括三部分内容(病史采集 、体格检查 、病例分 析题)。 该测试方案由肾内科教学小组成员共同制 订。(2) 调查问卷:带教课程结束后,教师制作个性 化的调查问卷,查看住院医师对于 PBL结合翻转课 堂教学法的接受程度,针对教学内容,对其设计 、制 作与执行加以完善,提升教学质量和效果,对 2 组对 象开展问卷调查,涉及以下方面:团结协作能力 、对 教学方法的满意度 、学习积极性及兴趣 、临床思维模 式的建立 、知识的理解能力和 自学能力的提升 。评估时,各方面的最高分皆是 5 分,最低分是 0 分 。 当 场回收调查问卷,统计分析反馈意见 。
采用 SPSS 20.0 统计软件进行分析,计量资料 均数 ±标准差(x ±s) 表示,2 组比较采用独立样本 t 检验 。P<0.05 为差异有统计学意义 。
住培学习满 1 个月后,通过出科考试对两组学 员的学习进行考核,在理论知识与技能考核成绩方 面,试验组均高于对照组,差异有统计学意义(皆 P <0.05),如表 2 所示 。
调查结果显示,试验组住院医师对教学方法 、激 发学习兴趣 、提高 自学能力 、促进对理论知识理解 、 提高临床思维能力和团队协作能力这 6 个方面的满 意度均显著高于对照组(皆 P<0.05),见表 3 。
住院医师规范化培训为医学生毕业后教育的重 要组成部分,是培养临床高层次医生的重要措施,是 医生成长的必经之路[9] 。 肾内科专业性较强且相关 基础知识较为抽象,还涉及心内科 、消化内科 、神经 内科 、重症医学科等多门学科,一直以来都是临床教 学的难点 。近年来,多种教学模式被探索用于引导 住院医师学习临床知识,可以提高住院医师的学习 兴趣 、增强 对 知 识 的 理 解 以 及 培 养 临 床 思 维 能 力 。 作为一类全新教学模式,翻转课堂可以使“被动式学 习”有效转变为“主动式学习”,住院医师先学,再把 疑问带至课堂,针对问题教师开展针对性处理,促成
知识的再次内化[10-11] 。PBL 教学法以问题为基础, 以学生为焦点,用病例为先导,更加凸显临床教学的 要求,帮助学生由被动接受知识向主动学习知识转 变[12] 。单纯的 PBL 或 翻 转 课 堂 虽 各 有 优 势,但 存 在一定局限性,无法全面满足教学需求 、达到理想教 学效果 。如果有机结合这两者,即以 PBL 为导向解 决翻转课堂的课前任务,授课过程中,教师引导住院 医师吸收内化知识,课后老师总结评价 、发现需完善 之处,建立教学相长的良好局面 。 这种综合教育模 式 在 现 代 医 学 的 教 学 中 已 取 得 一 定 的 教 学 效 果[13-14] 。
本研究结果表明,就理论和技能考试方面,相对于对照组,试验组考核成绩水平皆偏高,此教法与其 他临床专业的研究发现基本相符[15-17] 。就主观评价 而言,对教学方法的满意度 、提升学习兴趣 、培养临 床思维 、提升 团 队 协 作 、提 升 理 解 与 自 学 能 力 等 方 面,采用了问 卷 的 方 法 进 行 匿 名 调 查,统 计 结 果 显 示,试验组和对照组在上述各个方面的满意度均有 显著性差异,与既往研究结果一致[18-19] 。如此可见, 住院医师培训过程中,应用翻转课堂联合 PBL法带 教,住院医师可主动参与学习,对基础理论知识的把 握更深 入 和 全 面,临 床 综 合 运 用 能 力 应 用 得 更 熟 练[20] 。经由传统 教 法 带 教 的 住 院 医 师 独 立 思 考 与 自学能力不足,不易达成理论知识结合临床实践 目 的 。与“依赖式”、“填鸭式”与“被动式”此类传统教 学模式 不 同,本 教 法 有 效 融 合 翻 转 课 堂 、PBL 教 学 法两者优势,在问题(由教师预先设定) 引导下,住院 医师开展深层次的反问制学习,学习具备方向性 、目 的性与深入性的特点,住院医师自学热情得到极大 调动,同时提升课堂的互动性,使得住院医师临床思 维得到锻炼,增 强 临 床 实 践 水 平[21] ,为 今 后 临 床 医 疗工作提供良好基础 。
由 于 本 研 究 是 对 新 的 教 学 方 法 进 行 的 一 种 尝 试,尚存在以下不足之处和许多挑战:可能需要纳入 带教教师问卷调查或客观评价指标;有部分自主学 习意识薄弱的同学在线上学习只是为了完成教师的 要求,无法保证课前自学质量,导致住院医师的学习 效果差异大等等 。该方法的具体化实施细则,需要 在实践过程中优化完善 。
总之,翻转课堂联合 PBL教学模式应用于肾内 科教学,最大限度的促进师生交流,使内科住院医师 独立获取知识能力 、对学科的兴趣得到提升,缩短住 院医师从知识到能力的转化过程,总体上有助于优 化目前的住院医师内科基地实践教学的现状,提高 住院医师培训的质量 。
参考文献:
[1] 李 娟,石建霞,胡珍丽,等.住院医 师 规 范 化 培 训 中 肾 内 科 培 养 模式与质量保证体系探讨[J].中国卫生产业,2018,15(22) :131.
[2] 龚 洁,季湘年,舒晓刚,等.基于微 信 平 台 的 翻 转 课 堂 教 学 方 法 在临床技能教学中的应用[J].中 华 医 学 教 育 杂 志,2019 ,39(4) : 280.
[3] 刘 允,杨立军,罗 先 辉.翻 转 课 堂 和 传 统 课 堂 教 学 模 式 比 较 研 究 — 基于南京某高校翻转课堂教学调查[J].高等教育研究学报, 2018,41(1) :50.
[4]Zheng B,Zhang Y.Self-regulated learning:the effect on medical student learning outcomes in a flipped classroom environment [J].BMC Med Educ,2020,20(1) :100.
[5] 葛玉红,吴大梅.翻转课堂与 医 学 教 育[J].中 国 中 医 药 现 代 远 程 教育,2021 ,19(12) :21.
[6]Ibrahim ME,Alshahrani A,Abdalla ME,et al.The Effectiveness of Problem-based Learning in Acquisition of Knowledge,Soft Skills During Basic and Preclinical Sciences:Medical Students' Points of View[J].Acta Informatica Medica,2018,26(2) :119.
[7]Fan Chuifeng,Jiang Biying,Shi Xiuying,et al.Update on research and application of problem-based learning in medical science edu- cation[J].Biochem Mol Biol Educ,2018,46:186.
[8] 李 锐,郭 琛.基于翻转课堂的教学 模 式 在 医 学 生 教 育 中 的 应 用[J].中国继续医学教育,2020,12(18) :22.
[9] 邱锦霖,肖建宏,彭锦芸.内科规范化培训的发展及存在问题的探 讨[J].中国继续医学教育,2019 ,11(15) :53.
[10] 贾媛媛,马淑云,蔡 瑜,等.基于微课的翻转课堂教学模式与传 统教学在医学生培养中应 用 效 果 的 META 分 析[J].教 育 现 代 化,2018,5(45) :302.
[11] 马云伶.探讨翻转课堂教学法 在 肾 内 科 临 床 教 学 中 的 效 果[J]. 继续医学教育,2020,34(9) :13.
[12]van der Vleuten CPM,Schuwirth LWT.Assessment in the con- text of problem-based learning[J].Adv Health Sci Educ Theory Pract,2019 ,24(5) :903.
[13] 孙 明,赵文嫣,谭 书 韬,等.PBL 联 合 翻 转 课 堂 在 泌 尿 外 科 临 床见习教学中的应用[J].基础医学教育,2018,20(8) :680.
[14] 胡 伟,李红旗,潘 婷,等.翻转课堂联合病例导入式以问题为 基础的教学 法 在 神 经 内 科 教 学 中 的 应 用 效 果[J].安 徽 医 学, 2020,41(6) :727.
[15] 钟燕华.PBL联合翻转课堂在儿科临床教学中的应 用 与 效 果 评 价[J].大学,2021 ,50:127.
[16] 杨晓梅,马 锋,贾卓奇,等.翻转课堂结合 PBL 教学模 式 在 胸 外科临床教学中的应用[J].医学教育研究与实践,2020,28(5) : 900.
[17] 向宇燕,李素云,熊 伟,等.翻转课堂联合改良 PBL模 式 在 局 部解剖学教学中的 应 用 与 体 会[J].解 剖 学 杂 志,2018,41(4) : 492.
[18] 赵自霞,张蓓茹.PBL 为 基 础 的 翻 转 课 堂 教 学 法 在 肾 内 科 的 应 用[J].中国中医药现代远程教育,2019 ,17(9) :7.
[19] 邱瑞华,严跃红,严清华,等.多媒体联合 PBL、CBL 教学法在肾 内科临床教学中的应用[J].中 国 继 续 医 学 教 育,2020,12(32) : 23.
[20] 邱 华,唐 农,毛德文,等.翻转课堂联合 PBL、CBL 在中医内 科学专业型 研 究 生 教 学 中 的 应 用[J].广 西 中 医 药 大 学 学 报, 2020,23(2) :111.
[21] 韩安强,石丹勤.基于翻转课堂的 PBL 教学法在临床教学查 房 中的应用[J].中国继续医学教育,2019 ,11(35) :24.
侯 洁,臧崇森,吴美延,陈 斌,王 禹,吴 昊*